Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух

В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен Naumann для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лече ...

В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен Naumann для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лечение является ведущим в терапии рецидивирующих и хронических синуитов при отсутствии убедительных доказательств результативности данного подхода

В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен Naumann для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лече ние является ведущим в терапии рецидивирующих и хронических синуитов при отсутствии убедительных доказательств результативности данного подхода

Грибковые синуиты.
Грибковые синуиты делятся на инвазивные и неинвазивные. Грибковые «шары» и аллергические грибковые синуиты включены в группу неинвазивных. Инвазивные синуиты включают хронический инвазивный грибковый синуит и фульминантную инвазивную болезнь, развивающуюся у пациентов с иммуннодепрессией. Хронический инвазивный синуит может быть разделен на гранулематозную и негранулематозную формы (15).
Грибковые «шары» появляются чаще в верхнечелюстной пазухе, хотя их находят и в клиновидной, и реже в остальных пазухах. Полное удаление грибковых колоний ведет к разрешению болезни, хотя ассоциированные с ними бактериальные синуиты часто присутствуют и требуют антибактериальной терапии. Удаление грибковых «шаров» из верхнечелюстной пазухи обычно производится изогнутым инструментом через очень широкую антростому среднего носового хода. Если масса не может быть удовлетворительно удалена, используется троакар для fossa canina в качестве ложки, чтобы под контролем эндоскопа «провести» образование ближе к антростоме. Также проводится эндоскопическая визуализация через fossa caninа, а осмотр через 70є телескоп требует оттока для удаления масс. Последующая визуализация этого пространства изогнутым телескопом в послеоперационном периоде показал, что все оставшиеся части грибковых масс полностью эвакуированы.
Аллергические грибковые синуиты могут ассоциироваться с отмеченным уровнем ремоделирования кости. Это является важным, так как анатомические соотношения могут быть сильно изменены, и к обнажению твердых тканей и эрозии кости могут присоединиться дистопия n. opticus и сонной артерии при осложнении процесса сфеноидитом или задним этмоидитом. Тактикой хирургического вмешательства при аллергических грибковых синуитах является полное удаление грибковых масс и полипозно измененной слизистой, так же, как и разрушение внутрисинусовых перегородок и наложение очень широкой антростомы среднего носового хода. Как и во всей хирургии воспалительных заболеваний, внимание должно уделяться подлежащему слизистопериостальному покрытию кости в полости. Стероидная терапия непосредственно в предоперационном периоде помогает уменьшить полипы и, что более важно, предотвратить интраоперационное кровотечение. В послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в местном и оральном применении стероидов с их медленной отменой. Антибиотики (чтобы убрать ассоциированный бактериальный компонент синуита), противогрибковые препараты также применяются в послеоперационном периоде (17).
Хронические инвазивные грибковые синуиты требуют консервативно-радикального открытого подхода и полного курса противогрибковой терапии. Хирургическое лечение должно включать удаление всех воспаленных тканей и кости; следует избегать резекции твердой оболочки и периоста глазницы, так как они являются хорошими барьерами для распространения грибов, а слезы могут способствовать вынесению грибка за пределы инфекционного очага. При большинстве гранулематозных форм эндоскопический доступ достаточно хорош для осушения пазух, когда пораженные ткани невозможно полностью удалить.
Носовая эндоскопия и биопсия очень помогают в диагностике фульминантных грибковых синуитов. Хотя появлялись единичные сообщения об использовании эндоскопической резекции, широкая резекция с использованием противогрибковых препаратов в/в и реверсия иммунокомпромисса остается золотым стандартом лечения.
Опухоли, дефекты основания черепа и др.
Эндоскопическая хирургия пазух также эффективна при лечении других заболеваний, таких, как опухоли, дефекты основания черепа и хирургические заболевания орбиты. Подходы к этой патологии описаны в мельчайших подробностях в других главах. Тем не менее, уместны некоторые комментарии. Наиболее важное изменение, которое произошло с развитием распространенных хирургических подходов – это развитие новых методов закрытия дефектов основания черепа. Используя лоскуты слизистой, а для дефектов более 6 мм костные пластинки, мы добились успешного лечения в 95% случаев (18). Также достижением элективной эндоскопической хирургии является резекция опухолей, распространяющихся на ограниченные пространства основания черепа. Если доступ слишком мал, тогда место прикрепления опухоли очищается алмазным бором, и дефект закрывается.
Следующее изменение в области распространенных хирургических подходов – развитие оборудования. Недавно был разработан Endo Scrub®, который имеет возможность оставлять чистым наконечник эндоскопа, также он атравматичен и дает возможность оперировать в присутствии кровотечения. Существуют дрели, одновременно орошающие поверхность и вскрывающие полости, которые значительно расширили наши возможности по эндоскопическому удалению кости без нужды в «3-й и 4-й руке» для инструментов. Наконец, оборудование было дополнено программой компьютерной навигации, которая, опираясь на анатомию области, создает модели для более точного выполнения хирургических манипуляций во время операции. Исходя из нашего опыта, навигационная хирургия практически необходима при удалении костных образований, располагающихся в критической анатомической зоне (19).
Эндоскопические эндоназальные и синусовые технологии в хирургии опухолей прежде всего направлены на длительное наблюдение образований, но они пригодны и для лечения некоторых злокачественных новообразований. Контроль осуществляется за такими образованиями, как злокачественная папиллома, требующими точной предоперационной визуализации и эндоскопического изучения (20). Если существует подозрение, что опухоль расположена вне пределов досягаемости эндоскопа, должно быть получено разрешение пациента на внешние манипуляции, если они необходимы на данный момент. В хирургии большое внимание должно уделяться идентификации места прикрепления образования. В случае злокачественной папилломы внимание должно акцентироваться на удалении подлежащей кости или, если это невозможно, например, при расположении на основании черепа или латеральной стенке клиновидной пазухи, нужно снять поверхностный слой кости алмазным бором под прямым эндоскопическим наблюдением. При грибковых синуитах твердая оболочка и периорбитальные ткани обычно обеспечивают хороший барьер, препятствующий распространению заболевания, и окружающие ткани остаются интактными. Когда злокачественная папиллома прикрепляется на периорбитальных тканях, её удаляют дефокусированным лазером по жизненным показаниям. Одной из задач хирургии должно быть создание и поддержание широкой хирургической полости для обеспечения длительного эндоскопического наблюдения (21). Для остальных образований правила эндоскопической хирургии опухолей значительно расширены. Возможно закрыть дефект основания черепа через эндоскопический подход, производя экономную резекцию кости с максимально низким уровнем риска и травматизации окружающих тканей.
При лечении доброкачественных и злокачественных образований на широком основании возможна резекция блока. У пациентов, нуждающихся в краниофарингеальной резекции, эндоскопический доступ иногда может обеспечить отличную визуализацию для интраназальных манипуляций, в то же время избегая лицевых разрезов. В такой ситуации горизонтальный разрез для резекции блока на медиальной стенке глазницы и перегородке носа может быть произведен под эндоскопическим наблюдением, а вертикальный разрез будет проведен из обычного доступа из полости черепа (22).
Наиболее технически сложно удаление сосудистых образований, т.к. любое кровотечение – враг эндоскопической визуализации. Эндоскопическое удаление таких образований, как ювенильная ангиофиброма (ЮА) требует выполнения ангиографии и предоперационной эмболизации в сочетании с большим опытом и высокой квалификацией хирурга. Исходя из нашего опыта, к ЮА лучше подходить, обедняя кровоток этого образования, сзади, из носоглотки с помощью изогнутых биполярных щипцов, введенных перорально под контролем эндоскопа с осторожным отведением неба. Латеральный край опухоли достигается трансназально с помощью создания широкой верхнечелюстной антростомы и входа в крыловидную ямку. Это позволяет клипировать основные сосуды и перерезать их перед манипуляцией на самой опухоли. Наконец, опухоль мобилизуют, выводят медиально и резецируют.
Эндоскопические эндоназальные технологии сделали возможным выбор доступа почти ко всем дефектам основания черепа. Образования, прилегающие к лобной пазухе, лучше достижимы через наружный доступ. С уменьшением травматичности манипуляций стала возможной эндоскопическая резекция энцефалоцеле, менингоцеле и эндоскопическая остановка носовой ликвореи (18).
Эндоскопическая хирургия глазницы может быть использована для декомпрессии глазницы и n. оpticus или биопсии новообразований медиальной части глазницы. Эндоскопическая трансназальная дакриоцисториностомия (ДЦР) имеет огромные преимущества перед наружным доступом, позволяя осуществить интраоперационную визуализацию и удалить любую грануляционную ткань в фазе заживления (23).
Недавно был представлен вариант, позволяющий при помощи эндоскопических методов клипировать сосуды крылонебной ямки, осуществлять направленную биопсию в обонятельной области и многое другое, используя возможности трансназального хирургического доступа. Количество эндоскопических вмешательств продолжает расти, также расширяется набор оборудования, усовершенствуются технологии.
Оборудование.
Инструменты для эндоскопической хирургии пазух, ручные или автоматические, должны предполагать малую травматизацию слизистой и хорошую визуализацию полости носа и пазух. Это значит, что, как минимум, требуются эндоскопы с 0є, 70є, 30є или 45є углами зрения. 0є телескоп до настоящего времени используется во время хирургических манипуляций для идентификации важнейших образований (медиальная стенка глазницы, основание черепа), чтобы избежать дезориентации, возможной при использовании угловых эндоскопов. Новый 45є телескоп обеспечивает хорошую визуализацию под широким углом, он легче в использовании, чем 70є эндоскоп и способен заменить 70є и 30є телескопы в большинстве хирургических процедур.
Автоматические инструменты для полипотомии и этмоидэктомии позволяют быстро удалить мягкие ткани и кость и отсекают их с минимальным кровотечением и травматизацией слизистой оболочки. Изогнутые под углом лезвия (45є и 60є) позволяют достичь лобной пазухи и образований вокруг верхнечелюстной пазухи. Хотя автоматическое оборудование постоянно используется автором, оно не заменяет стандартных инструментов. Когда кость поражена воспалительным процессом и истончена, лучше удалить ее ручными режущими щипцами. Автоматическое оборудование не позволяет хирургу «чувствовать» отломки кости при их удалении, что возможно при использовании щипцов типа «вверх – вниз». Мелкие костные отломки в критических областях легче удалить при помощи малых режущих щипцов. Эти рекомендации подходят и для лобной пазухи. В этом месте изогнутое под 60є лезвие станет очень полезным при удалении поврежденной слизистой или полипов без разрушения подлежащей кости, но оно слишком велико для удаления фрагментов кости. Автоматическое оборудование требует осторожности, т.к. можно повредить слизистую оболочку. Хотя ключом к эндоскопической хирургии является использование множества инструментов, автоматические приборы могут маскировать травму и кровотечение, а ручные инструменты дают возможность врачу их обнаружить и менее травматично выполнить необходимые манипуляции.
Щипцы Blakesly используются для быстрого удаления кости и гипертрофированной слизистой в некритических областях, но они сильно раздавливают слизистую и поэтому не могут быть использованы на медиальной стенке глазницы и основании черепа. Иногда подобные щипцы используют для удаления полипозно измененной слизистой, когда истонченная кость не позволяет выполнить это автоматически.
Для вмешательств на лобной пазухе необходимы лобные заостренные щипцы и другие инструменты для лобной пазухи. Удаление слизистой представляет здесь большую трудность. Также необходима изогнутая кюретка Kuhn – Bolger, используемая для выделения небольших участков кости. Она может быть полезна, когда небольшое кровотечение затрудняет визуализацию. При хирургических вмешательствах на данной области полезна программа компьютерной навигации, особенно когда анатомические соотношения сложно интерпретировать по КТ. Большие супраорбитальные клетки решетчатой кости легко могут быть задеты при вмешательстве на лобной пазухе при только эндоскопической визуализации. Хирургические компьютерные навигационные пробы дают окончательные данные о вмешательстве на лобной пазухе.
Хотя дрели не входят в обычный набор для эндоскопической хирургии пазух, они требуются в хирургии опухолей и при специальных манипуляциях, таких, как декомпрессия зрительного нерва. Ручные дрели используются для полости носа. Алмазные и режущие боры с диаметром 4,5-6,5 мм являются лучшими. При использовании не распыляющих дрелей возможно распыление при помощи центрального катетера, введенного в нос, что обеспечивает адекватное охлаждение бора. Также нужно делать остановки для аспирации содержимого. Чаще используются изогнутый и прямой боры с распылителями, как в системе микродебрайдера Medtronic Xomed. Боры позволяют производить все манипуляции одной рукой, другая может продолжать держать эндоскоп. Изогнутая под 60є дрель с распылителем позволяет работать около лобной пазухи без удаления лобного отростка верхней челюсти. В некоторых случаях, например, восстановление дефектов основания черепа или декомпрессия n. opticus отологические инструменты, такие, как закругленные ножи, кольцевой подъемник часто необходимы. Некоторые из этих инструментов выпускаются с удлинительными ручками для интраназального использования.
Источники света и видеодокументация.
Хотя достаточное количество света на операционном поле зависит от того, используется ли источник направленного света или хирург оперирует через эндоскоп или с помощью монитора, мощные источники света необходимы для эндоскопической хирургии пазух, так как гемоглобин вокруг полости абсорбирует значительное количество света. Рекомендуются ксеноновые источники света, предпочтительно 300 W, если используется видеокамера с направленным лучом света. Хотя менее мощные источники могут показаться адекватными при применении новых телескопов, светопроводящая способность скопа со временем меняется, и сохраняя световой резерв, необходимый при работе, можно продлить жизнь эндоскопа.
Оперирует ли хирург с помощью эндоскопа или монитора, видеодокументация помогает при обучении. Если хирург предпочитает оперировать через эндоскоп, луч света отклоняется под острым углом чаще, чем направляется под прямым углом, таким образом следует располагать камеру сзади от руки хирурга, минимализируя момент действия массы камеры. Хотя некоторые исследования доказали, что при работе с эндоскопом ориентация в пространстве лучше, нет сомнений, что операция с помощью монитора гораздо более эргономична (24, 25). В будущем хирург, возможно, будет работать с помощью изображения, расположенного близко к операционному полю или с помощью помещенного над головой дисплея.
Хотя различные компании пытались разработать 3-х-мерные эндоскопы для интраназального использования, и качество изображения некоторых из них было прекрасным, ни одна компания до сих пор не выпускает коммерческой продукции требуемого для интраназального использования размера. В целом, эндоскопия с использованием трехмерного изображения обладает ограниченными преимуществами. Оптические трехмерные эндоскопы громоздки и дороже обычных, а также они создают проблемы с поворотом изображения, когда разворачивается телескоп с угловым полем зрения.
При использовании любого эндоскопа световое оборудование высокой мощности способствует свертыванию крови на поверхности наконечника телескопа, намного уменьшая его светопроводящие возможности. Поэтому приходится очищать или мыть наконечник эндоскопа через определенные интервалы во время операции. В университете Пенсильвании хирурги постоянно используют Endo Scrub™ для очистки наконечников эндоскопов. Это устройство позволяет быстро отмыть наконечник и затем аспирирует жидкость обратно в тубус. Этот метод очистки наконечников позволяет избежать орошения обрабатываемой жидкостью раны и таким образом предотвращает разведение крови и дополнительное увеличение количества жидкости в полости. При использовании ксеноновых источников света высокой мощности необходимо время от времени очищать наконечник эндоскопа, иначе засохшая кровь будет скапливаться на нем. Такая очистка становится еще более важной при использовании эндоскопа без стеклянного протектора световолоконного узла. Исходя из нашего опыта, если наконечник эндоскопа не поддерживается в чистоте, свернувшаяся кровь может проникнуть в световолоконный узел, постоянно уменьшая светопроводящую возможность телескопа.
Сохранение изображений помогает не только при обучении, но и при послеоперационной оценке полостей, а также при их сравнении через определенный промежуток времени. Автор практикует документацию некоторых областей каждой решетчатой пазухи (клиновидной пазухи, верхнечелюстной антростомы или лобной пазухи) обязательно для каждого пациента. Это позволяет оценить любое обострение заболевания в послеоперационном периоде и решить вопрос о необходимости дальнейшего хирургического лечения. Что наиболее важно, такой метод позволяет оценить широту вскрытия лобной пазухи, расположение и размер ее отверстия, а также любое ее заболевание.
Хирург может убедиться, что лобная пазуха не стенозирована или, как минимум, подробно оценить любые изменения, происшедшие через какое-либо время после операции. Последние изобретения в области видеотехники позволяют преобразовывать короткие видео отрывки в MPEG формат.
Система компьютерной навигации.