Пиелонифриты

Оглавление
Введение 3
Глава 1.Пиелонефрит, этиология, патогенез, классификация 5
1.1. Этиология и патогенез пиелонефрита 5
1.2. Классификации пиелонефритов 7
Глава 2. Клиника, диагностика и лечение пиелонефрита 10
2.1.Клиника и диагностика пиелонефрита 10
2.1.1.Острый пиелонефрит 10
2.1.2.Хронический пиелонефрит 11
2.2. Дифференциальная диагностика при пиелонефрите 13
2.3.Лечение пиелонефрита 16
2.4.Профилактика 20
Глава 3. Клинический разбор больного с пиелонефритом 22
Заключение 31
Список литературы 32
Приложения 34

Варикозного почка расширения вен нет. почка АД 120/70 мм. рт.ст.
Осмотр области сердца. Форма грудной почка клетки в области почка сердца не изменена. Верхушечный почка толчок визуально почка не определяется. Верхушечный толчок почка определяется почка в 5 почка межреберье, почка на 1,5 см почка кнутри от среднеключичной почка линии.
Границы относительной почка сердечной тупости: почка правая: в 4 межреб.– на 1 см кнаружи от почка правого края грудины; почка верхняя: на уровне 3 ребра почка у левого почка края грудины; левая: почка в 5 почка межреб. на 1 см. кнутри почка от среднеключичной линии.
Границы абсолютной почка сердечной тупости: почка правая: в 4 межреб. почка по левому краю почка грудины; верхняя: на 4 почка ребре; левая: почка совпадает с левой границей почка относительной почка тупости сердца; сосудистый пучок – в почка 1 – 2 межреб. 6 см.
Аускультация почка сердца: ритм почка сердца правильный, почка тоны ясные, ритмичные, почка соотношение почка тонов сохранено, почка шумов нет.
Пищеварительная система
Слизистая почка полости рта почка розовая, почка влажная. Язык почка влажный, почка не обложен. Полость почка рта санирована. Зев почка чистый, почка миндалины не увеличены.
Живот почка правильной почка формы, симметричный, почка брюшная стенка равномерно почка участвует в акте почка дыхания. При почка поверхностной пальпации животочка мягкий, почка безболезненный. Симптом почка Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется почка безболезненное, плотной почка эластической консистенции. Слепая кишка почка пальпируется в почка правой подвздошной почка области, безболезненная, подвижная.
Печень из-под почка реберной дуги не почка выступает. Размеры почка по Курлову 9*8*7 см.
Селезенка почка не пальпируется, безболезненная.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный – справа, отрицательный – слева.
План обследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ мочи на концентрацию.
5. Проба Амбурже.
6. Обзорная и экскреторная урография почек.
7. УЗИ почек.
Результаты исследования
1. ОАК: Нв – 140 г/л; эр – 4,6 * 10; лейк. – 8,6 * 10; п /я – 7%; с/я – 63%; лимф. – 30%; мон. – 10%; СОЭ – 36 мм/час.
2. Биохимия крови: мочевина 4,3 ммоль/л; креатинин – 72,6 мкмоль/л;
Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л; общий белок – 75 г/л; холестерин 4,6 ммоль/л; фибриноген 5,8 г/л; натрий – 130; калий – 4,2.
3. ОАМ: цвет – соломенный, мутная, уд. вес – 1009,белок – отр., лейк. – 10 – 12 в п. зр., слизь, клетки плоского эпителия
4. Анализ мочи на концентрацию: уд. вес мочи – 1007, 1006, 1010.
5. Лейкоциты полностью покрывают поле зрения.
6. Урография: почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична. Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права. Уродинамика не нарушена. Заключение: признаки хр. пиелонефрита
7. УЗИ: размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация чашечно-лоханочной системы, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.
Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Обоснование диагноза: учитывая данные анамнеза жизни и болезни, наличие неоднократных обострений, жалобы больной на тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания, результаты объективного обследования - изменение цвета мочи положительный симптом Пастернацкого, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, при рентгенологическом исследовании на обзорной и экскреторной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы и снижение накопления контраста справа, на УЗИ изменения в паренхиме обеих почек, можно поставить диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.
Этиология, патогенез приведены выше.
Дифференциальный диагноз: с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, нефросклерозом.
Критерии Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит Атеросклеротический нефросклероз Амилоидоз почек Патология мочевыводящих путей Встречаются часто Отсутствует Отсутствует Встречаются редко Дизурические явления Встречаются часто Встречаются редко Отсутствует Отсутствует Гипертензия Встречаются нечасто Характерна Отмечается всегда Иногда в поздних стадиях Отеки Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях Часто встречаются Встречаются в поздних стадиях Характерны постоянны Лихорадка, лейкоцитоз Характерны Не встречаются Не встречаются Не встречаются Анемия Часто встречаются В поздних стадиях В поздних стадиях В поздних стадиях Белок в моче Небольшие количества Небольшие количества Небольшие количества В больших количествах Цилиндры в моче Отсутствуют или их не много Гиалиновые встречаются в небольших количествах Отсутствуют или единичные гиалиновые Восковидные жировые, много Лейкоциты в моче Преобладают над эритроцитами Небольшое количество В пределах нормы В части случаев много Эритроциты в моче Количество увеличено незначительно Постаянная микрогематурия Постаянная микрогематурия Не свойственны Бактериурия Значительна Нехарактерна Нехарактерна Нехарактерна Нарушение фильтрационной функции почек Только в поздних стадиях Характерно Характерно Только в поздних стадиях Реабсорбция Снижена В поздних стадиях снижена Снижена умеренно Сниженна Азотемия Развивается медленно в поздних стадиях Может развиваться рано, быстро прогрессирует Развивается, рано прогрессирует Развивается медленно в поздних стадиях Пиелография Выявляет изменения чашечек, лоханок Не выявляет изменений Не выявляет изменений Не выявляет изменений Лечение:
1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи. Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)
2. Антибактериальная терапия.
У больной выявлена чувствительность к линкомицину – оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, ингибирует синтез белков.
Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% - 1ml
D.t.d. N 5 in amp.
S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки
3. Противовоспалительные препараты.
Хлорид калия – повышает содержание ацетилхолина и возбуждает СНС, увеличивает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие
Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml
D.t.d. N 5 in amp.
S. в/в
4. Улучшающие почечный кровоток.
Пентоксифиллин – улучшает микроциркуляцию и реологию крови.
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.
5. Уросептики.
Фуразолидон – действует на грамположительные и грамотрицательные м/о.
Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20
D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.
6. Уролитики:
Цистенал – спазмолитическое, умеренное мочегонное действие, расслабляет мышечные волокна стенок мочеточника и облегчает прохождение мелких конкрементов.
Rp: Cystenali 10 ml
D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.
7. Витаминотерапия.
Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.
Витамин С – регулирует окислительно-восстановительные процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, регенерацию тканей, участвует в синтезе коллагена.
Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N 5 in amp.
S. в/м 2 мл.
Витамин В1 – обладает ганглиоблокирующим действием, влияет на процессы поляризации.
Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл.
Витамин В12 – обладает высокой биологической активностью, является фактором роста необходимого для кроветворения, активирует обмен углеводов и липидов.
Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/м 1 мл.
8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай). В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие. Принимать 1 раз в день. 7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.
9. Физиолечение (после обострения)
Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.
Рекомендовано санаторно – курортное лечение в Трускавецке, Железноводске.
Вывод по 3 главе: у пациентки 30 лет был диагностирован Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления. После проведенного лечения пациентка выписана на фоне улучшения.

Заключение
На сегодняшний день пиелонефрит остается одним из трудно диагностируемых заболеваний, частота ошибочных диагнозов достигает 50%. Это может быть связано с тем, что в клинической картине начального периода острого пиелонефрита наблюдается преобладание общих симптомов над местными, что ведет к диагностическим ошибкам и несвоевременному началу лечения.
В данной работе мы рассмотрели этиологию и патогенез пиелонефрита, клинические проявления, методы диагностики, лечения, и профилактики.
На клиническом примере мы провели клинический разбор больного с пиелонефритом, используя полученные знания в комплексе мы принимали участие в сборе анамнеза, обследовании больной, трактовке результатов исследований, постановке диагноза и назначении лечения.

 Список литературы
Айвазян A.B. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.: Наука, 1985. - 284 с.
Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов / В.В. Рафальский, JI.C. Страчунский, М.И. Коган // Урология. - 2004. - № 5. - С. 25-31.
Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики.- Харьков: Константа, 2004. -447 с.
Борисов И.А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе / И.А. Борисов // Тер. архив. -1997. - Т.69, № 8. - С. 49-54.
 Горелик С.Г., Будылев С.А., Селиванов А.Н., Селиванов А.Н., Мудраковская Э.В.  Анализ клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста// Фундаментальные исследования. - №10 (10).- 2014.-С. 1907-1910.  
Деревянко И.И. Ципрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможности / И.И. Деревянко // Здоровье мужчины.-2004.-№ 1.-С. 99-103.
Диагностическая тактика при остром гнойном гестационном пиелонефрите/ Братчиков О.И., Охотников А.И., Михайлов И.В., Шумакова Е.А., Озеров А.А., Чаплыгина С.В., Задорожный А.А. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - №3.- 2009.- С.97-102.
Знаменский A.B. Микрофлора мочевыводящих путей при остром пиелонефрите / A.B. Знаменский // Урология.- 1987. -№ 31.-С. 11-14.
Калугина Г.B. Хронический пиелонефрит-М.: Медицина, 1993. - 240 с.
Клиническое значение определения спектра уропатогенов у детей с обструктивным пиелонефритом на современном этапе// Муравлева Л.Е., Молотов-Лучанский В.Б., Клюев Д.А., Д.С.Кусаинова, Н.У.Танкибаева, Г.А.Омарова //Фундаментальные исследования.- №4.- 2007.- С. 85.  
Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей // Рус. мед. журн. – 1997.- 5(2). - С 81-90.
Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии //РМЖ.- 1997.- 24.- С. 1579-89.
Люлько A.B. Пиелонефрит / A.B. Люлько, Б.С. Горев, П.С. Кондрат. -Киев: Здоров'я, 1989. -227 с.
Острый гнойный пиелонефрит: микрофлора и генетика / А.В. Андрейчиков, Г.В. Булыгин, Н.И. Камзалакова и др. // Материалы Пленума Правления Всероссийского Общества урологов. М., 1996. - С. 21-22.
Пиелонефрит: клиника, диагностика и лечение. / А.Д. Каприн, Р.А. Гафанов, К.Н. Миленин // Лечащий врач. -
Роль нарушений уродинамики нижних мочевых путей в патогенезе пиелонефрита у детей / В.М. Державин, Е.Л. Вишневский, Б.С. Гусев и др. // Урология и нефрология. 1982. - № 3. - С. 56-61.
Россихин, В.В. Антибиотикопрофилактика монуралом при оперативных вмешательствах в урологии / В.В. Россихин, A.B. Бухмин, Р.В. Стеци-шин // Инфекции в урологии / под ред. A.C. Переверзева. Харьков, 2005. - С. 84-92.
Сагитова Г.Р., Вафина Р.А.  Критерии диагностики рецидива хронического пиелонефрита у детей в амбулаторных условиях // Фундаментальные исследования. - №10 (3).- .-С. 478-481.
Хузиханов Ф.В., Алиев Р.М. Роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов в развитии хронического пиелонефрита// Фундаментальные исследования. -№9 (4). -2013. – С.752-753.
Эффективность и безопасность антибактериального препарата «Лефокцин» в терапии неосложненного острого пиелонефрита / Кунделеков А.Г., Сафронова Е.А., Гладских И.А., Казимирчук А.В., Тимошенко И.А., Яценко А.В., Парахина В.В., Вершинина Е.Н. //Фундаментальные исследования. -№9 (6).- 2013.-С. 1024-1028. 
Приложения
Таблица 2.
Возбудители острого пиелонефрита
Возбудители Амбулаторныебольные Больныеобычных отделений Больные реанимационныхотделений E. coli 90% 42% 24% Proteus 5% 6% 5% Klebsiella и Enterobacter 0 15% 16% Enterococci 0 15% 23% Staphylococci 0 7% 5% Streptococci 2% 0 0 P. aeruginosa 0 7% 17% Другие 3% 8% 10% Таблица 3.
Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых путей
Диагноз Дополнительные данные Средство выбора Альтернативные средства Пилонефрит острый неосложенный Амбулаторные больные Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь Пиелонефрит острый осложненный Обструкция, азотемия, мочевой катетер Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем Пиелонефрит, обострение хронического Амбулаторные больные АМП/СБ, АМО/КК Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол    Стационарные больные А. Обычные отделения Фторхинолон АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин    Б. Реанимация Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ Паранефральный абcцесс + Пиелонефрит Ципрофлоксацин Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин    +Стафилококковая бактериемия Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин Таблица 4.
Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса
Микроорганизм Препарат 1-го ряда Препарат 2-го ряда Альтернативные средства Staphylococcus aureus Оксициллин или цефалоспорин I Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол Enterococcus Ампициллин или амоксициллин (±  гентамицин) ПИП/ТАЗ Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны Escherichia coli Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин Proteus spp. Ампициллин или амоксициллин Ко-тримоксазол Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли Pseudomonas aeruginosa Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон Klebsiella pneumoniae Цефалоспорин II - III Фторхинолон Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене Enterobacter spp. Фторхинолон Цефалоспорин III Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА Serratia marcesens Цефалоспорин III или фторхинолон Имипенем Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА Chlamydia trachomatis Макролиды Фторхинолон Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици Грибы рода Candida Флуконазол Амфотерицин В, кетоконазол Клотримазол, миконазол Таблица 5.
Благоприятные и опасные комбинации антибактериальных средств
Благоприятные комбинации Опасные комбинации Пенициллины Аминогликозиды + аминогликозиды + цефалоспорины I Триметроприм Аминогликозиды + + сульфаметоксазол   ванкомицин Фторхинолоны Аминогликозиды + пенициллины + полимиксины Фторхинолоны Аминогликозиды + цефалоспорины + амфотерицин В Таблица 6.
Продолжительность противомикробной терапии
Заболевание Длительность терапии,  дни Цистит острый 3 Уретрит негонококковый 7 Простатит:    острый 14 30 (фторхинолны) хронический 90 - 120 (ко-тримоксазол) Пиелонефрит    острый 14 обострение хронического 14-42 Паранефральный абсцесс 14-21
25