Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при артериальной гипертензии у пациентов разного возраста в условиях поликлиники

Оглавление
Введение 3
Глава 1. Артериальная гипертензия - актуальные проблемы (Обзор литературы) 6
1.1 Понятие, классификация, этиология и патогенез артериальной гипертензии 6
1.2 Современные методы диагностики артериальной гипертензии 8
1.3 Методы лечения артериальной гипертензии 12
1.4. Профилактика артериальной гипертензии 17
1.5. Значение среднего медицинского персонала при проведении профилактики артериальной гипертензии 21
Глава 2. Собственные исследования 24
2.1. Материалы и методы исследования 24
2.2. Структура пациентов с артериальной гипертензией 25
2.3.Особенности оказания медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью 28
2.4. Знания пациентов и медицинских сестёр о проблеме АГ 33
2.5. Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в поликлинике 37
Заключение 40
Список литературы 42

Редким являлось назначение такого современного класса препаратов, как блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (рис.7).
Рисунок -7. Частота назначения определённых групп гипотензивных препаратов
В классе ингибиторов чаще назначался эналаприл (71,4%). Следует отметить, что в основном были назначены дженерики препарата. На втором месте находится периндоприл (12,6%).
Класс АКК был представлен тремя препаратами – нифедипином, амлодипином и верапамилом. При чем нифедипин был назначен в 62,7%, в 6,3% случаев назначались его ретардные формы.
Анализируя назначения БАБ, следует отметить, что чаще всего встречался метопролол. Частота его назначений составила 65,5%.
Класс диуретиков был представлен преимущественно индапамидом.
Среди комбинированной терапии преобладало сочетание иАПФ+диуретик. Назначение комбинированной терапии имело место лишь в 54,2%, тогда как, по мнению экспертов ЕОК, подавляющее большинство пациентов нуждаются в нём [32].
При использовании комбинированных схем лечения чаще всего применялись 2 препарата (78,9% случаев). Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диуретики+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ. Однако нами было выявлено, что продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФ (рис.8).
Рисунок -8. Частота назначения различных видов комбинированной терапии
Таким образом, для рационализации применения антигипертензивных препаратов и повышения эффективности терапии АГ, медицинские сестры должны быть в курсе современных тенденций.
2.4. Знания пациентов и медицинских сестёр о проблеме АГ
Для успешной борьбы с любой проблемой необходимо её всестороннее изучение, поэтому при заболевании важно, чтобы о нём были хорошо информированы как сами пациенты, так и медицинский персонал, оказывающий помощь.
При проведении опроса пациентов, мы выяснили, что большинство из них (70%) знали оптимальные целевые цифры АД, которые надо достигать при приеме антигипертензивных препаратов, однако, многие (71%) ошибочно считали, что существуют возрастные нормы АД (рис.9).
Рисунок -9. Знание пациентами оптимальных целевых цифр АД
Выявлено, что для оценки АД больные со стабильной АГ в одинаковой степени применяли все типы аппаратов, измеряющих АД: 36% измеряли анероидными, 31% – полуавтоматическими, 33% – автоматическими аппаратами (рис.10).
Рисунок-10. Типы тонометров, используемые пациентами для домашних измерений
Практически все опрашиваемые имели аппарат дома (93%) и контролировали уровень давления в домашних условиях (73%). Большинство больных правильно выполняли саму процедуру измерения АД: в положении сидя (92%), измеряя АД несколько раз (68%), однако, половина пациентов не знала, что перед измерением АД необходим 5-ти минутный отдых. Вместе с тем, лишь 40% анкетируемых контролировало АД несколько раз в день, 20% - 1 раз в сутки, остальные - один или несколько раз в неделю (рис. 11).
Рисунок -11. Кратность измерения АД пациентами
54% респондентов соблюдали рекомендации по изменению образа жизни больных с АГ. Лишь 29% знали свой уровень липидов в крови, и никто не принимал препараты, снижающие липиды.
Менее половины опрошенных (47%) назвали основные осложнения со стороны других органов, к которым приводит АГ, 85% знали, что осложнением АГ является инсульт, 74% - инфаркт миокарда, 64% - осложнения со стороны сетчатки глаза, 56% - почек.
Рисунок -12. Знание опрошенными о возможных осложнениях АГ
Таким образом, далеко не все пациенты умеют правильно измерять АД и для раннего выявления его повышения и профилактики АГ, медицинский персонал должен научить их правильно выполнять данную манипуляцию.
При проведении опроса среди медицинских сестер, нами были конкретизированы пробелы в знаниях у них.
Важнейшим условием диагностики АГ является соблюдение правил измерения АД, в том числе кратности процедуры.
В случае измерения АД, 30% медицинских сестер проводят эту процедуру, не соблюдая кратность измерений (однократно). По их словам, если у пациента имеется АГ, то повышение АД будет фиксироваться уже при первом измерении, однако это распространённое заблуждение.
Всего 40% медицинских сестер проводят измерение АД после 5-ти минутного отдыха. При этом важно помнить, что несоблюдение правил измерения приводит не только к ложноотрицательным, но и ложноположительным результатам измерения, по итогам которых пациентам может быть назначено ненужное им лечение.
Что касается дополнительных методов обследования, то лишь 50% опрошенных смогли дать точный ответ на вопрос о наиболее информативных инструментальных и лабораторных методах диагностики АГ из предложенных на выбор 3-х вариантов ответа. Ещё меньшее количество специалистов (30%) при выявлении высокого давления рекомендует провести своим пациентам суточное мониторирование АД.
Таким образом, несмотря на простоту измерения АД, в этой процедуре и интерпретации результатов есть целый ряд «подводных камней», о которых осведомлены далеко не все медицинские работники. Именно поэтому для качественного проведения профилактических мероприятий против АГ, медицинские работники должны постоянно совершенствовать свои медицинские знания в данной области, знакомясь с последними Рекомендациями общества кардиологов. Кроме того, важным является и ознакомление пациентов с ключевыми моментами основных рекомендаций по диагностике и ведению пациентов с АГ.
2.5. Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в поликлинике
На основании полученных данных попробуем выявить основные аспекты работы медицинских сестер в работе с пациентами, страдающими артериальной гипертензией.
При анализе возрастной структуры пациентов нами было выявлено, что основной контингент, обращающийся за медицинской помощью по поводу повышенного АД – люди пожилого возраста. Но это вовсе не означает, что данной патологией страдают только возрастные пациенты.
Учитывая, что часто АГ имеет стёртую клиническую симптоматику или вовсе протекает бессимптомно, для своевременной её диагностики необходим скрининг АД в популяции, проведение которого как раз и ложится на плечи медицинских сотрудников.
Ранее мы уже упоминали тот факт, что персонал поликлиники не в состоянии проводить регулярное измерение АД всему населению. Но стоит ввести за правило ежегодно минимум один раз в году измерять АД у пациентов независимо от повода посещения. Кроме того, необходимо доводить до сведения населения информацию о важности контроля АД, начиная с подросткового возраста, и популяризировать проведение домашних измерений АД. При этом следует доводить до населения особенности оценки результатов измерений (особенно для детского населения). Так же важно информировать о необходимости периодического контроля за работой тонометров.
Принимая во внимание структуру факторов риска развития АГ, существенную часть профилактической работы следует посвятить их коррекции. Необходимо рассказывать пациентам о важности борьбы с лишним весом, вредными привычками, гиподинамией.
Кроме того, не стоит забывать и о тех пациентах, которые обладают отягощенным анамнезом по развитию АГ – даже при отсутствии других факторов риска, важно регулярно контролировать их уровень АД, возможно даже в форме самоконтроля в домашних условиях.
Что касается стажа заболевания и наличия осложнений – полученная информация лишний раз подчеркивает необходимость своевременного скрининга АГ. При этом важно помнить, что истоки АГ находятся в детском возрасте, поэтому профилактическую работу необходимо начинать уже у пациентов подросткового возраста.
Санитарно-просветительская работа медицинских сестер, направленная на борьбу с АГ может быть проведена в форме цикла лекций.
Вот примерный тематический план занятий:
1. Что такое артериальная гипертензия? Возможные осложнения АГ - инсульт, инфаркт, гипертонический криз.
2. Особенности измерения и оценки АД у детей и взрослых
3. Предупреждение и помощь при гипертонических кризах в домашних условиях. Когда нужно обращаться к врачу?
4. Факторы риска развития АГ - что приводит к повышению АД и как этого избежать? Немедикаментозные методы лечения и предупреждение АГ.
Ещё одним важным аспектом лечебной деятельности медицинских сестер при оказании ими помощи пациентам с АГ, является знание рекомендаций по лечению и диагностике, результатов последних рандомизированных исследований. Поскольку АГ – тема крайне актуальная, количество научных работ, касающихся её терапии – постоянно увеличивается. Осведомлённость медицинских сестер о последних научных достижениях в антигипертензивной терапии и применение данных знаний на практике несомненно будет способствовать повышению эффективности терапии, улучшению прогноза пациентов, вторичной профилактике осложнений при АГ.
Однако, даже при назначении самых современных схем терапии АГ, важным вопросом остаётся приверженность пациентов лечению. И это, без сомнений, является ещё одним важным разделом работы медицинских сестер в поликлинике, которые должны контролировать соблюдение пациентами рекомендаций медицинского и немедицинского характера.
Таким образом, мы видим, что роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам с АГ весьма многогранна, поскольку в неё входят множество функций, среди которых можно выделить: предупреждение развития АГ, раннее выявление патологии, контроль за комплаентностью терапии.
Заключение
Проблема артериальной гипертензии занимает одно из приоритетных мест в кардиологии, что связано с её высокой распространённостью, и угрозой развития серьёзных осложнений – таких как инфаркт, инсульт, являющихся одной из основных причин инвалидизации и смертности взрослого населения.
В ходе исследования нами были изучены особенности выявления пациентов с АГ, их терапии и профилактической работы с ними.
Высокая ответственность перед пациентами обязывает медицинский персонал, в частности медицинских сестер, старательно изучать инновационные методы диагностики и профилактики АГ.
По итогам работы нами была достигнута основная цель: Изучена роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи при артериальной гипертензии.
По результатам исследования нами были сделаны следующие выводы:
1. Артериальная гипертензия представляет собой широко распространённое полиэтиологичное заболевание. Прогноз пациента во многом зависит от своевременной диагностики и принятых мер по коррекции повышенного АД и сопряженных с ним предрасполагающих состояний.
2. При анализе структуры пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу АГ в поликлинику, было выявлено, что преобладали в основном лица пожилого возраста, преимущественно мужчины. У большинства из них были выявлены следующие предикторы развития АГ: отягощенный семейный анамнез, повышенная масса тела, курение, гиперхолестеринемия. Более чем у половины пациентов стаж заболевания был свыше 20 лет, и соответственно присутствовало поражение органов-мишеней и осложнения в виде ХСН.
Назначение гипотензивной терапии исследуемым пациентам в поликлинике по большей части соответствует национальным рекомендациям по лечению АГ. Об этом свидетельствует приверженность к назначению таких групп препаратов, как иАПФ, диуретики, БАБ, АКК. При использовании комбинированной терапии преобладает двухкомпонентная схема. Лидируют следующие комбинации: диуретики+иАПФ, диуретики+БАБ, диуретики+АКК, АКК+иАПФ, однако продолжают использоваться и такие нерациональные комбинации, как БАБ+иАПФ
Роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам с АГ весьма многогранна, поскольку в неё входят множество функций, среди которых можно выделить: предупреждение развития АГ, раннее выявление патологии, контроль за комплаентностью терапии.
По итогам работы нам удалось подтвердить основную гипотезу: действительно, от умения медицинской сестры своевременно выявить пациента с АГ и оказать ему помощь зависит состояние здоровья и прогноз больного.
В качестве рекомендаций нами предложен алгоритм работы медицинской сестры в поликлинике по оказанию помощи пациентам с АГ и предупреждению развития новых случаев заболевания и его осложнений.
АЛГОРИТМ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГПЕРТЕНЗИЕЙ
1. Скрининг уровня артериального давления у пациентов, начиная с подросткового возраста – не реже чем 1 раз в год.
2. Проведение тематических занятий, направленных на борьбу с АГ (темы см. выше) – не реже 1 раза в год. Или в качестве альтернативы - выпуск информационного письма или санпросвет бюллетеней.
3. Мониторинг современных рекомендаций и научных публикаций, касающихся АГ – не реже 1 раза в 3 года.
4. Контроль за комплаентностью терапии пациентов – не реже 1 раза в 6 мес.
 
Список литературы
Агеев Ф.Т. Применение фелодипина в амбулаторной практике: оценка клинической эффективности и приверженности к лечению у больных с артериальной гипертонией / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. -2009. -№1. -C.30-33
Бугун О.В. Клинико-функциональные варианты артериальной гипертензии у детей и подростков: автореферат дис… д-ра мед.наук/О.В. Бугун.- Иркутск: ГУ "Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН", 2008.-48с.
Влияние степени тяжести артериальной гипертензии на состояние сосудодвигательной функции эндотелия/ Д.Э. Искендеров и др. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук.- Т. 12, №1 (6). – 2010.- С.1604-1605.
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2009 (второй пересмотр). http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspxarticleid=6036&rubricid=13#ustanov
Карпов Ю.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: обоснование нового направления в современной кардиологии / Ю.А. Карпов [и др.] // Рус. Мед. Журнал. -2000.-№5.-C. 214-217
Клинико-функциональная оценка органопротективной эффективности эналаприла и телмисартана у больных с артериальной гипертензией / И.П. Татарченко [и др.] // Кардиология.-2011-№4.- C. 16-12
Клинические разборы: внутренние болезни/под ред. Н.А. Мухина// М. Литтерра.-2005.-С. 79- 1042
Комбинированная терапия артериальной гипертонии: роль трёхкомпонентных комбинаций / Ж.Д. Кобалава [и др.] // Кардиология.-2011.-№6.- С.84-91
Оганова Р.Г. Болезни сердца: руководство для врачей /под ред. Р.Г. Оганова//М.Литтерра. - 2006. –С. 173-237
Плотникова И.В. Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте Автореф. дис. ... докт. мед.наук. - Томск, 2009.-45с.
Рекомендации ESH/ESC 2013 года по лечению артериальной гипертензии /Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC).-2013.-121с.
Сравнительная эффективность оригинального и генерическоговалсартана при артериальной гипертензии / С.В.Негода [и др.] // Кардиология.- 2011-.№9.- С.22-28
Чазова И.Е. Предотвращение повторного инсульта возможно (результат исследования PROGRESS)/ И.Е. Чазова [и др.] //ConsiliumMedicum.-2000.- N.10-С.480-483
Ярыгина В.Н. Руководство по геронтологии и гериатрии./под.ред. В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева // М. ГЭОТАР-Медиа. -2007. -Т. III. - С.378-404
ACE ingibitors, Beta-blokers, Calcium blokers and diuretics for the control of systolic hypertension/ T.O. Morgan [et al.] // Am. J. Hypertens.-2001.-V.14- P.241-247
ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial / J. Lubsen [et al.]// J. Hypertens. -2005.-V. 23-P. 641-648
ASCOT Investigators Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumenthiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentrerandomised controlled trial/ B. Dahlof [et al.] //Lancet. -2005.-V.336.-P.895-906
Blockade of the angiotension II type receptor stabilizes atherosclerotic plagues in humans by inhibiting prostaglandin E2 –dependent matrix metalloproteinase activity/ F. Cipolione [et al.] Circulation- 2004.-V. 109-P.1482-1488
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. -2005;-V.165- P.1410-1419
Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE); a randomized trial against atenolol /B. Dahlof [et al.] //Lancet. -2002. -V.359. -P.995-1003
Clark CE, Taylor Rs, shore AC, Ukoumunne OC, Compbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2012; 379:905–914.
Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial / L.Hansson [et al.] //Lancet.-1998.-V. 351.-P.1750-1762
Equipotent antihypertensive agents variously affect pulsatile hemodynamics and regression of cardiac hypertrophy in spontaneously hypertensive rats./ G.F. Mitchell [et al.] //Circulation -1996.-V.94 (11)- C.2923-9
Fagard Rh, Thijs L, staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood Press Monit 2008; 13:325–332.
Gosse P. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamid SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg : the LIFE study/ P. Gosse [et al.] //Hypertension. -2000. -Vol.18. - N.10. -P.1465-1475
Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, staessen JA. Predictive role of the night-time blood pressure. hypertension 2011; 57:3–10.
INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial / C.J. Pepine [et al.] // JAMA. -2003. -V.290. -P.2805-2816
Investigators, Synergistic effect of perindopril and calcium channel blockers in revention of cardiac events and death in coronary artery disease patients: analysis from the EUROPA study./ M. Berirand [et al.] // Am.Heart J.- 2010. -V.159. - P.795-802
Julius S, Palatini P, KjeldsensE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension / S. Julius [et al.] // Am J Cardiol.-2012.-Vol.109.-P.685–692.
Morgan T.O. ACE ingibitors, Beta-blokers, Calcium blokers and diuretics for the control of systolic hypertension / T.O. Morgan [et al.] // Am. J. Hypertens-2001- Vol 14.-P.-241-247
Neldam S. Telmisartan plus HCTZ vs. amlodipine plus HCTZ in older patients with systolic hypertension: results from a large ambulatory blood pressure monitoring study/ S. Neldam [et al.] // Am.J.Geriatr.Cardiol. -2006. -V.3. -P.151-160
O’Brien E, Parati G, stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al., on behalf of the European society of hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring/ E.O’Brien[et al.] // J hypertens2013; in press.
O’Brien E, Waeber B, Parati G, staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European society of hypertension/ E. O’Brien [et al.] //BMJ 2001.-№322.- P.531–536.
Ruilope L.M. Efficacy and tolerability of combination therapy with valsartan plus hydrochlorothiazide compared with amlodipine monotherapy in hypertensive patients with other cardiovascular risk factors: the VAST study / L.M. Ruilope//Clin.Ther. – 2005.-V.5. -P.578-587
Sellin L. Adding hydrochlorothiazide to olmesartan dose dependently improves 24-h blood pressure and response rates in mild-to-moderate hypertension/L. Sellin //Hypertens. -2005. -V.23. -P.2083-92
Serum concentration of uric acid and the metabolic syndrome among US children and adolescents / E.S. Ford et al. // Circulation. 2007. - Vol. 115. - P. 2526-2532.
Sheehy O. Patterns of amlodipine and felodipin use in elderly Quebec population 247 / O. Sheehy [et al.] // Сan.J.Cardiol- 2000.-Vol.16.-P.1109- 1117
22