Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его реформирование

Оглавление
Введение 3
1. Общие сведения об обязательном медицинском страховании в РФ 5
1.1. Краткая история страховой медицины в России. 5
1.2. Основные положения о Фонде обязательного медицинского страхования РФ 6
2. Специфика работы территориального фонда обязательного медицинского образования 11
2.1. Взаимодействие Федерального и территориального фондов Обязательного Медицинского Страхования 11
2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда ОМС со страхователями и страховыми медицинским организациями 13
2.3. Функции территориальных фондов обязательного страхования 15
2.4. Особенности формирования и использования Территориального фонда обязательного медицинского страхования 16
2.5. Территориальная модель обязательного медицинского страхования 18
3. Реформирование системы обязательного медицинского страхования на Федеральном и Региональном уровнях 21
3.1. Проблемы развития обязательного медицинского страхования 21
3.2. Современное состояние системы региональных фондов ОМС 23
3.3. Пути решения проблем территориальных фондов ОМС 26
Заключение 28
Литература 30

В системе ОМС не предусмотрены критерии качества и доступности медицинской помощи, в следствии чего создаются трудности для реализации программ здравоохранения.

Современное состояние системы региональных фондов ОМС
В настоящее время в системе здравоохранения развиваются следующие направления:
- развивается институт врача семейной практики на базе поликлиники;
- наблюдаются объединения групповых практик;
- преобразование медицинских учреждений в государственные некоммерческие организации, которые могут обладать большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получают эти ресурсы за результаты своей деятельности;
- внедряется механизм финансирования первичного звена по полному тарифу, то есть в подушевой норматив входят все расходы, такие как: скорая помощь, медико-санитарная помощь, стоматологическая помощь, стационарная, консультация специалистов, а также работа лабораторно-диагностических служб. Если разница в доходах и расходах положительна, то остаток идет на материальное поощрение персонала.
- происходит реструктуризация лечебно-профилактических учреждений. К примеру, закрытие части городских отдельных пунктов или больниц и переход их на частную основу, либо слияние больниц с переводом основной части медицинского и иного персонала закрываемого учреждения;
- постепенное внедрение идеи минимальной оплаты набора медицинских услуг и лекарственных средств, которые гарантируются каждому гражданину (сверх этого набора пациенту разрешается легально оплатить другие услуги);
- развитие добровольного медицинского страхования. Эта система может сэкономить средства работодателей, которые часто оплачивают один и тот же набор услуг дважды для своих сотрудников. Компенсация части страховой премии по договору медицинского страхования позволит повысить доступность добровольного медицинского страхования, привнести дополнительные ресурсы в систему здравоохранения;
При реформировании региональных фондов ОМС в 2014 году была принята следующая схема передвижения средств страховых взносов: деньги обязательного медицинского страхования, которые поступают из страховых взносов, идут на федеральный уровень, туда же поступают средства, которые были выделены регионами на медицинское страхование детей и пенсионеров, затем они распределяются по регионам. Раньше регионы несли ответственность за исполнение программы ОМС самостоятельно, и даже с помощью дотаций качество медицинской помощи все равно оставалось разным в регионах. В итоге, исходя из подушевого норматива, все граждане получают столько, сколько необходимо для выполнения базовой программы обязательного медицинского страхования.
Еще один аспект реформирования системы ОМС регионов – это возможность регионов, если у них нет нормально выстроенной системы медицинской помощи, оплатить ее для своих жителей в другом регионе. Это было создано из-за того, что люди уезжали из бедных районов в более продвинутые области, чтобы получать медицинскую помощь. И несмотря на то, что полис ОМС законодательно действует на всей территории России, жителям из других регионов часто отказывали в помощи.
По словам Президента РФ В.В. Путина, система медицинского страхования должна перейти на новые формы оказания медицинских услуг, то есть учреждения должны получать деньги не за факт существования, а за объем и качество предоставляемых услуг.
Может назреть такая ситуация, когда система здравоохранения будет больше заинтересована в постоянной росте числа больных, а результаты медицинской помощи будут определяться не качеством предоставленных услуг, а дорогими технологиями. Сейчас больше работает принцип «больше проработал – больше получил», а необходимо добиваться принципа «сколько заработал – столько получил». Этого можно достичь способом применения работы руководителей и медицинских работников по контракту [8, 15].
Благодаря реализации региональных программ модернизации здравоохранения, начиная с 2010 года существенно была обновлена материально-техническая база больниц и поликлиник, а также были созданы условия для внедрения стандартов медицинской помощи.
Необходимо избавиться от формального и бюрократического подхода реализации региональных программ здравоохранения. К примеру, при реструктуризации лечебно-профилактических учреждений, в частности закрытие отдельных медицинских пунктов, были допущены недопустимые ошибки, такие как: закрытие больниц и роддомов на селе и небольших городах, где других медицинских медучреждений просто нет.
3.3. Пути решения проблем территориальных фондов ОМС
Для решения проблем Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации необходимо выполнить следующее:
- органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации безусловно должны выполнять Закон «О медицинском страховании граждан»;
- для работы в условиях медицинского страхования просто необходима система подготовки квалифицированных медицинских кадров;
- целесообразно увеличить тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование, так как обеспеченность территориальных программ в лучшем случае выполняется всего на 40%;
- существует необходимость в совершенствовании методов сбора страховых взносов, так как недополученные финансовые ресурсы обусловлено отчасти неспособностью вовремя собирать страховые взносы;
- определить контролирующий орган за поступлением и использованием доходов системы обязательного медицинского страхования, так как существует проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС;
- совершенствовать нормативно-правовую базу, в частности по отношению моделей страхования, так как их существует огромное многообразие, что затрудняет добиваться эффективной работы системы ОМС;
- не допустить снижение финансирования наркологической, противотуберкулезной и психиатрической служб из-за платежей за неработающее население из средств бюджета здравоохранения;
- донести информацию о преимуществах страховой медицины до населения, но для этого необходимо разрабатывать такие программы, где преимущества были бы очевидными;
- разрабатывать программы для регионов, при которых движение финансовых потоков в сторону потребителей шли бы вслед за пациентом (примером служит программа по родовым сертификатам), это способствует конкуренции.
- объем гарантий, которые государство может выполнить, необходимо определить;
- весь объем гарантий должен финансироваться через систему обязательного медицинского страхования;
Все перечисленные пути решения проблемы в системе региональных фондов обязательного медицинского страхования требуют кардинального пересмотра федерального законодательства.
Заключение
Гарантированное получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет наколенных средств – это главная цель системы медицинского страхования.
Система медицинского страхования должна создать такую среду для работы учреждений здравоохранения, в которой можно было бы мобилизовать дополнительные денежные ресурсы путем дополнительного страхования. Дополнительные ресурсы могут поступать как со стороны предприятий, так и со стороны населения.
Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования обязан обеспечить реализацию закона Обязательного Медицинского Страхования на совей территории на принципах всеобщности социальной справедливости. Основная работа Территориальных фондов ОМС – это обеспечить финансовую сбалансированность и устойчивость системы обязательного медицинского страхования.
В связи с введением ОМС перед территориальными фондами обязательного медицинского страхования стоит проблема определения размера страховых тарифов. ОМС – это экономическая категория. Необходимо правильно рассчитывать тарифную ставку для того, чтобы обеспечить финансовую устойчивость страхования. И если научно обосновать страховые тарифы, то можно оптимально обеспечить размер страхового фонда.
Пока система медицинского страхования осуществляется по принципу финансирования, а не страхования. То есть лечебные учреждения получают средства от страховых организаций не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение застрахованного, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи.
Вся система медицинского страхования должна базироваться на универсальной правовой базе.
Страховые организации должны придать медицинскому страхованию более гибкую и удобную форму.
В заключении можно сказать, что развитие рыночных отношений в здравоохранении может обеспечить финансовую устойчивость и универсальность формы системы обязательного медицинского страхования на территориальном и федеральном уровнях.

Литература
Конституция Российской Федерации
Закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Верховный Совет Российской Федерации. Постановление от 24 февраля 1993 г. №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»
Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//Медицинский вестник 2007 № 34
Александров И.М. Бюджетная система Российской Федерации: Учебник. 2-е изд. М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2007. – 486 с.
Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф. Бородин// Финансы. – 2008. - № 12.
Гвозденко А.А. Финансово-экономические методы страхования: Учебник. – М.: Финансы и статистика, 2003. – 184 с.
Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин// Экономика и жизнь. – 2009. - № 3.
Ершов В.А., Толмачев И.А. Право социального обеспечения: Учебное пособие. - М.: ГроссМедиа, 2009. - 312с.
Загородников С. В. Финансы и кредит: учеб. пособие / С. В. Загородников.– 2-е изд., – Москва: Издательство «ОМЕГА – Л», 2008 –288с
Камынкина МГ., Солнцева Е.Е. Перестрахование: Практическое руководство для страховых компаний. – М.: АО «ДИС», 2004. –172 с.
Куликов Н.И. Современная бюджетная система России : учеб. пособие / Н.И. Куликов, Л.Н. Чайникова, Е.Ю. Бабенко. – Тамбов : Изд-во тамб. гос. техн. Ун-та, 2007. – 104 с.
Мысляева И.М. Государственные и муниципальные финансы: Учебник. Изд. 2-е, перебот. и доп. – М.: ИНФРА-М, 2007. – 360 с.
Нешитой А.С. Финансы: Учебник / А.С. Нешитой, Я.М. Воскобойников. – 10-е изд. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2012 – 528 с.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http ://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about. – Заглавие с экрана. – (дата обращения: 20.11.2014)
Geographic.org [Электронный ресурс]: - Режим доступа: http://www.photius.com/rankings/healthranks.html. – Заглавие с экрана. – (дата обращения: 19.11.2014)
3
Среднедушевой норматив
За отдельные услуги
За пролеченного больного
Смета расходов
Средняя стоимость пролеченного больного
КСГ (МЭС)
Число койко-дней
Амбулаторный фонд
Госпитальный фонд
Территориальный фонд ОМС
Дифференцированный среднедушевой норматив
Страховые медицинские организации
Филиалы ТФОМС
Договоры на оказание медицинских услуг
Медицинские учреждения
Оплата медицинских услуг
Федеральный фонд ОМС
Единый социальный налог
Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты
Страховые взносы за работающее население (ЕСН)
Органы исполнительной власти (бюджет административно-территориальной единицы)
Страховые взносы на неработающее население
Договор страхования
Договор страхования