Психотерапия при соматических заболеваниях. Психодрама.

ВВЕДЕНИЕ
ГИПОТЕЗА
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОДРАМЫ
1.1. ОПИСАНИЕ МЕТОДА
1.2. ФОРМЫ И ВИДЫ ПСИХОДРАМЫ
1.3. ОСНОВНЫЕ ФАЗЫ ПСИХОДРАМЫ
ГЛАВА 2. МЕТОДИКИ ПСИХОДРАМЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОДРАМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОСОМАТИКОЙ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

При использовании техники «высокого» стула обычный стул помещают на подставке так, чтобы клиент, сидящий на нем, возвышался над остальными сидящими (он может встать на стул, чтобы быть выше всех на сцене). Это делается для того, чтобы придать клиенту-протагонисту силу или ощущение силы, которая ему необходима, чтобы успешно справиться со своими врагами в психодраматическом действии или с другими людьми, важными для него, но которые обычно подавляют его в реальной жизни.
Опыт «высокого» стула может помочь клиенту научиться более успешно справляться с угрожающей реальностью (15, с. 264 -265).
6. «Зеркало». Упражнение «Зеркало» по смыслу близко к упражнению «Обмен ролями». «Зеркало» позволяет протагонисту понять, как его воспринимают другие. Когда режиссер чувствует, что пора применить именно этот прием, он предлагает протагонисту отойти в сторону и понаблюдать за тем, как его изображают вспомогательные «Я». Часто протагонисты бывают весьма удивлены тем, какое впечатление они производят. «Зеркало» позволяет им взглянуть со стороны на свои действия, а также обрести новый взгляд на свое собственное поведение.
Этот метод используется в группах, где основное внимание уделяется выработке умения вести себя в соответствии с ситуацией. «Зеркало» создает визуальную и вербальную обратную связь между протагонистом и его вспомогательными «Я», которые могут утрированно изображать привычки протагониста и показывать ему некоторые возможные альтернативы в его манере поведения.
Техника «Зеркало», как и «Обмен ролями», используется для того, чтобы помочь клиенту понять, как видят его другие и как они склонны реагировать на него. Когда режиссер считает нужным применить эту технику, клиент отходит в сторону или садится вместе со зрителями и наблюдает за тем, как актер – вспомогательное «Я» исполняет его роль, т.е. изображает самого клиента и взаимодействует с другими вспомогательными «Я» в психодраматическом представлении ситуации клиента или его поведении так, как они сами видят это. Таким образом, клиент может увидеть какую-то часть себя такой, какой ее видят другие, или как другие понимают то, каким он видит самого себя. Иными словами, зеркальное изображение себя другим человеком позволяет увидеть самого себя в совершенно новом свете, что оказывается очень эффективным при работе с регрессивными или аутентичными клиентами.
7. Проигрывание возможных будущих жизненных ситуаций. Участники должны представить себе, что произошло бы, если реально драматизируемая ими проблемная ситуация оказалась иной, чем она есть на самом деле, или разрешилась каким-нибудь другим способом. Импровизированно воссоздаются и проигрываются возможные ситуации, которые могут сложиться в будущем. Метод применяется для того, чтобы подготовить протагониста к ситуациям, возникновение которых можно предвидеть в будущем. Проигрывая эти ситуации заранее протагонист готовится к ним и вносит соответствующие коррективы в свое поведение.
8. «За спиной». Техника «За спиной» заключается в том, что клиент садится на сцене на стул спиной к зрителям, а режиссер призывает зрителей к обсуждению клиента, давая тем самым ему возможность понять, как видят его другие.
9. Идеальный другой. Использование техники «идеальный другой» помогает снизить напряженность клиента в конце психодраматического действия, а также дает ему возможность испытать отношение к себе, которого он так жаждет, но которое может и не быть возможным в реальной жизни. «Другой», изображаемый в психодраме, может являться одним из супругов, родителей, друзей, в то время как «идеальный другой» – это тот же самый, изображаемый вспомогательным «Я», который в психодраме становится тем идеальным образом этого человека, т.е. таким, каким его хотел бы видеть клиент в реальной жизни.
Эта техника часто описывалась теми, кто испытал ее на себе, как дающая очень ценный эмоциональный опыт.
10. Волшебный магазин. Одной из наиболее широко применяемых в психодраме разминок является игра под названием «Волшебный магазин». Эта техника помогает клиенту осознать свои истинные цели и желания в жизни: Клиент взаимодействует с владельцем «волшебного магазина», которого часто изображает вспомогательное «Я» или режиссер. Режиссер просит участников представить себе, что на сцене открыта лавочка, где продаются всякие чудесные вещи: любовь, мужество, мудрость, талант и т.д. Владелец магазина предлагает клиенту на выбор все, что он только может 1 пожелать: богатство, успех, счастье, интеллект гения (15, с. 266).
Добровольцев просят выйти вперед и попробовать выменять какой-нибудь товар. Например, кто-нибудь должен попросить «уважение». Режиссер, играющий роль хозяина лавки, уточняет: «Сколько нужно уважения», «От кого», «В связи с чем» и т.д.
В то же самое время владелец магазина требует в уплату от клиента что-нибудь из того, что пациенту тоже дорого, например здоровье, любовь, честь, независимость. Это ставит клиента перед дилеммой и обычно заставляет его немедленно обратиться внутрь самого себя, чтобы осознать, что он на самом деле ценит и чего хочет в жизни. Результатом взаимодействия клиента и продавца является либо принятие сделки, либо отказ от нее, либо, что случается очень часто, неспособность покупателя принять какое-то решение. Разработка этой темы приводит к тому, что добровольные покупатели начинают лучше понимать цель своей покупки и осознавать последствия своих действий. Кроме того, в процессе торга может быть найдена тема, подходящая для разыгрывания в психодраме. Но каким бы ни было окончательное решение клиента, важно то, что он в результате непременно узнает что-то новое о самом себе (15, с. 266).
Выбор приемов определяется составом группы и готовностью ее членов к спонтанным действиям, направленным на достижение общегрупповой цели. Психодрама помогает человеку понять и реализовать себя, создавая для него условия, допускающие совершение ошибок без риска расплаты за них и получения негативного подкрепления. Однако в силу именно своей действенности психодрама требует высокой компетентности от режиссера.
Несомненным достоинством психодрамы является то, что в активную работу вовлекаются все члены группы, особенно те, кто выбран на роль вспомогательных «Я». Для психодрамы имеют значения такие аспекты групповой динамики, как групповые нормы, общегрупповые темы, борьба влияний.
Опытный режиссер выборочно применяет различные методики, управляет с их помощью развитием психодраматического действия, усиливая и углубляя катарсис и инсайт (15, с. 267).
Глава 3. Применение психодрамы у пациентов с психосоматикой
После оценки состояния больного следует предложить ему четкий план лечения, включающий конкретные и реалистичные задачи: добиться полноценного ночного сна, обрести способность ходить за покупками, возобновить работу. Для улучшения качества жизни больного может потребоваться комплексный подход: психотерапевтические мероприятия, медикаменты, физиотерапия, блокада периферических нервов и даже хирургическое вмешательство.
Особое значение для лечащего врача, имеет постоянное выявление психического фактора, эмоциональности и психической неуравновешенности пациента. Часто пациенты сами сознают это и сообщают о неблагоприятном воздействии возбуждения и психической нагрузки. При этом следует учитывать патогенез и ту большую роль, которую играет нервная регуляция движений человека, а также возможность фиксации условных болевых рефлексов.
Одно психотерапевтическое лечение в большинстве случаев не удается, потому что в основе болевых ощущений лежат органические изменения, даже если психические наслоения кажутся более очевидными. В связи с этим пациенты относятся к психотерапии с недоверием и стремятся отказаться от нее. Этой неспособностью врача распознать природу нарушения подрывается доверие пациента, а тем самым возможность результативной психотерапии. Если же, напротив, на основе правильного диагноза удается устранить основную патологию, то психическое состояние пациента улучшается, повышается его вера во врача и возможность исцеления. Он становится восприимчивым к психотерапии, если в ней еще есть необходимость.
При обследовании больного необходимо учитывать психогенный фактор, не упуская из виду органических данных. Часто только в ходе лечения, возможно, определить степень участия в нарушении психического и органического факторов. У некоторых пациентов основной причиной нарушения может быть психогенный фактор, а после начала лечения основного заболевания исчезают все жалобы, включая психические явления. Другие пациенты сообщают, что у них после лечения основного заболевания боль почти прекращается, а психические симптомы остаются, а иные пациенты после лечения продолжают жаловаться на боль, хотя их объективные данные нормализуются (4, с. 38).
Факторы, которые могут вызвать, сохранить и усилить патологию:
Патологическое состояние, трудно поддающееся лечению (артрит, рак, мигрень, диабетическая невропатия);
Неврологические факторы, вызванные соматическим заболеванием, сохраняющиеся после выздоровления (повреждение чувствительных или симпатических нервов);
Психологические факторы.
Психодрама призвана помогать тем клиентам, у которых имеются трудности в вербализации своих чувств и своего жизненного опыта в целом. В психодраматической ситуации клиент одновременно и главный герой своей драмы, и ее творец, исследователь себя и своей жизни.
В первую очередь, при осуществлении психодрамы психосоматических заболеваний следует учитывать стадию заболевания:
1. Преобладают психогенный фактор и личностные нарушения, имеется неосознанный психологический конфликт; психотерапии в лечении принадлежит ведущая роль, в частности эффективно применение патогенетической психотерапии, направленной на перестройку имеющейся у больного системы ношений и установок.
2. В страдающих системах из-за усиления функционально-соматических нарушений формируются «порочные круги» патологического функционирования, усугубляются личностные нарушения.
3. Преобладающими становятся соматические нарушения. В терапии используются преимущественно медикаментозные препараты и симптоматическая психотерапия, включающая коррекцию внутренней картины болезни (19, с. 488).
Используется этот метод при отклоняющемся поведении у детей и подростков для устранения неадекватных эмоциональных реакций и отработки навыков социальной перцепции. В качестве разновидностей терапевтической драматизации А. Вольтман использует биодраму и кукольную драматизацию. Особенность биодрамы в том, что между детьми распределяются роли зверей. Авторы данного метода полагают, что ребенку, особенно дошкольнику, легче принять роль животного, чем роль самого себя, своих товарищей или родителей. При кукольных драматизациях взрослые разыгрывают перед ребенком кукольный спектакль, проигрывая конфликтные или значимые для него ситуации. Целесообразно использовать кукольные драматизации с преддошкольниками и дошкольниками, с которыми затруднен контакт.
Возможна и другая форма, когда один из участников группы в театрализованной форме рассказывает о событиях своей жизни. При этом важное значение имеют импровизация и доброжелательность группы.
Наиболее успешно психодрама используется в комплексе с другими методами групповой работы (в частности, с групповой дискуссией, психогимнастикой), так как препятствует излишней рационализации и интеллектуализации, помогает клиенту выразить трудновербализуемые эмоции и способствует достижению осознания. Психодрама как составная часть групповой работы широко используется при коррекционной работе с эмоциональными расстройствами, некоторыми психосоматическими заболеваниями, в работе с детьми и подростками, а также в семейной психокоррекции (19, с. 489).
Исследования показали, что психосоматические больные с хронической потологией, обусловленной физическими изменениями, чувствуют себя лучше под влиянием групповой терапии, в частности психодрамы, меньше пользуются анальгетиками, становятся более подвижными и делают больше попыток поддерживать тот уровень жизни, который они вели до болезни. В литературе также имеется описание эффективного применения психодрамы с целью разрешения психосоматических проблем у психосоматических пациентов.
Пригодной оказывается модифицированная модель психодрамы с акцентом на эмоциональную поддержку, эмпатию. Разговорная терапия структуре текущих взаимоотношений врача и больного нацелена на переубеждении пациента и укрепление его сил. Осознание своих эмоциональных реакций в ситуациях, связанных с трудноразрешимыми проблемами, может достигаться с помощью недирективной психотерапии. Психотерапия должна быть направлена на ликвидацию эмоционального дистресса, и в этом случае может быть полезна поддерживающая психотерапия (19, с.490).
Общими задачами психодрамы в психосоматической медицине, по мнению А.Л. Гройсман (1998), являются следующие:
смягчение общей невротичности, снятие астенизации;
уравновешивание неустойчивости настроения, борьба с депрессией, ипохондричностью;
уменьшение повышенного аппетита и жажды;
дифференцированная «переделка» пищевого рефлекса с торможением тяги к недопустимой пище;
воспитание тщательного соблюдения лечебного и особенно диетического режима;
воспитание рационального реагирования на психотравмирующие обстоятельства (особенно хронические, с переживанием чувства безвозвратной потери) (19, с.491).
Ценность групповых методов определяется, с одной стороны, включением дополнительных лечебных факторов социально-психологической природы, таких как групповая сплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувство общности, имитирующее поведение и т.п. С другой стороны, объединение пациентов в психотерапевтические группы по основному заболеванию способствует охвату достаточно большого числа больных и, как следствие, экономичности и возможности технологизации процесса лечения.
По данным М.А. Кулыгиной (1997), проведение групповых психотерапевтических занятий дало возможность больным осознать внутренние психологические проблемы и позволило наметить пути преодоления психологической зависимости от болезни. У пациентов отмечались снижение внутренней напряженности, уменьшение тревожности, снижение потребности в помощи и поддержке извне, исчезновение ригидных установок, расширение способов преодоления стресса, повыше социально-психологической компетентности.
Заключение
Подводя итог вышесказанному, следует подчеркнуть, что психотерапия является одной из повседневных задач медицинской практики. Процесс лечения заболевания, сопровождающегося хроническим синдромом, тесно связан с личностью врача, психолога, с личностью больного, а также с применяемым медикаментозным и психотерапевтическим лечением.
В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многогранности психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушения все больше привлекаются физиологические данные. Причинные факторы заболевания находятся в сложном взаимодействии и могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловлены поведение и социальными воздействиями. С этой точки зрения принципы психопрофилактики сахарного диабета можно разделить по этапам заболевания:
1. На первом этапе заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что обусловливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Приоритетна патогенетическая психотерапия, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.
2. На втором этапе усиливаются функционально- соматические нарушения, формируются «порочные круги» патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.
3. На третьем этапе преобладают соматические нарушения. В терапии используются медикаменты и симптоматическая психотерапия (19, с. 492).
Следует помнить, что самочувствие человека субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья, устанавливаемое по данным врачебного осмотра. Внутренняя картина болезни является составной частью самосознания, представлениями человека о своем физическом состоянии и сопровождается определенными социальными условиями, характерными для конкретного больного. Строя свои отношения с больными врачу следует учитывать амбивалентность отношения больного к болезни. Существенное влияние при длительном хроническом течении заболевания, осложненным болевым синдромом оказывает возраст больного.
При длительном хроническом течении заболевания немаловажное значение имеет отношение родственников и близких больного к лечебному процессу.
Вывод. Психодрама помогает человеку понять и реализовать себя, создавая для него условия, допускающие совершение ошибок без риска расплаты за них и получения негативного подкрепления. Однако в силу именно своей действенности психодрама требует высокой компетентности от специалистов. Достоинством психодрамы является то, что в активную работу вовлекаются все члены группы, особенно те, кто выбран на роль вспомогательных «Я». Для психодрамы имеют значения такие аспекты групповой динамики, как групповые нормы, общегрупповые темы, борьба влияний.
Итогом работы следует отметить, что для грамотного и эффективного проведения психотерапевтических мероприятий при хроническом синдроме, необходимо не только правильно поставить диагноз и оценить тяжесть течения заболевания, но и учесть все психологические и социальные факторы, имеющие существенное влияние на психику больного. Врачу необходимо также помнить, что при длительном хроническом течении заболевания переживания своей болезни больным подвержены динамике, как положительной, так и отрицательной.
Список литературы
Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.-496 с.
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение: пер. с англ. – М.: Перрлс, 2000. – 296 с.
Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания., Л.: 1969 - 256 с.
Бройтигам. В., Кристиан П., Рад М., Психосоматическая медицина. М.: ГОЭТАР Медицина, 1999 – 250 с.
Василюк Ф.Е. Психология переживания. М.: МГУ, 2004. – 246 с.
Гуревич И.Н. Социальная психология здоровья. СПб.: Питер, 2004. – 612 с.
Демина Л. Д., Рамникова И. А. Психологическое здоровье и защитные механизмы личности. Изд-во Алтайского гос. ун-та, 2000. – 236 с.
Диагностика здоровья. Под редакцией Никифорова Г.С. Спб.: Речь, 2007. – 950 с.
Деонтология и психосоматика. Психогигиена и психопрофилактика. Под ред. В.К.Мягер. Л.: Медицина, 1983 – 263 с.
Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. М.: Класс, 1993.
Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом. М.: Класс, 2002. – 356 с.
Клиническая психология. Под редакцией Корвасарского. СПб.: Питер, 2006. – 960 с.
Лейтпц Г. Психодрама: теория и практика: Классическая психодрама. М. Медицина, 2005. – 312 с.
Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с.
Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: Сфера, 2002. – 512 с.
Психиатрия. Под редакцией Литвинцева С.В., Шамрея В.К. СПБ.: ЭЛБИ-СПб, 2001. – 236 с.
Руководство по психотерапии. Под редакцией Рожнова В.Е. М.: Медицина, 2004. – 719 с.
Сидоров П.И., Парняков А.В., Клиническая психология. М.: ГЭОТАР МЕД, 2005 – 864 с.
Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. МЕДпресс-информ, 2006. – 568 с.
Тюльпин Ю.Г. Клиническая психология. М.: Медицина, 2004. – 320 с.
40