Медицинское страхование, его особенности и формы организации

ВВЕДЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС)
СТРУКТУРА ОМС
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ОМС
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Системный кризис, несмотря на многочисленные попытки реформировать эту важнейшую социальную отрасль, продолжается. Обеспечило ли обязательное медицинское страхование выполнение дополнительного финансирования отрасли, снижение затратности, выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам? К сожалению, необходимо признать, что реформа ОМС получилась лишь частично и продолжает буксовать. Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (28.06.91 с изменениями и дополнениями 1993 г.) оказался сложным и несовершенным, его реализация и исполнение затрудняются в силу ряда объективных и субъективных причин
Дело даже не в том, что реформа проводилась в неудачное для нее время. Страхователь-государство было так ослаблено приватизацией, что ему не по силам было страховать все население страны. Страховые полисы ОМС были выданы всем - и пенсионерам, и инвалидам, и предпринимателям, и криминалитету, и теневому бизнесу. В США предприниматели платят за страхование здоровья 7,9% как за себя, так и за своих работников. У нас же многие бизнесмены держат размеры зарплаты сотрудников в тени, соблюдая систему двух ведомостей [9].
Страховщики - медицинские страховые организации - признаны не везде: в 17 субъектах РФ (15% населения) их функции взяли на себя фонды ОМС, а еще в 17 субъектах (9,2% населения) медицинские учреждения напрямую финансируются органами управления. Заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. Этим занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов - работодателей - из сферы контроля за выполнением ОМС.
Фонды ОМС нередко выполняют роль второй бухгалтерии, не осуществляя их основную функцию - сбор страховых средств. Провайдеры - медицинские работники - так и остались на тарифной сетке, порой даже не знают, откуда они получают заработную плату.
Ну а наши пациенты в большинстве все еще верят в "бесплатную медицину", проклиная систему страхования здоровья. Меньшая часть получателей медицинских услуг имеет возможность пользоваться не только обязательным, но и добровольным страхованием. В ряде регионов добровольным страхованием здоровья бесплатно пользуются чиновники и государственные служащие различного масштаба. Словом, сложилась система страхования здоровья, которую некоторые авторы называют "бюджетно-страховой", где доля бюджета составляет 60% средств, 30% - доля страхования и остальные 10% - другие источники.
С огромным недоверием и апатией была принята медиками реформа страхования здоровья. Она не привела к ожидаемому росту благосостояния врачей, сопровождалась рождением еще одного отряда чиновников в лице работников фондов обязательного медицинского страхования, зарплате которых могут позавидовать практические врачи. Оплата труда должна стимулировать медицинских работников к росту профессиональных знаний, повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным. Она должна учитывать сложность и интенсивность вложенного труда. Поэтому во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. Так, в Швеции уровень материального благосостояния врача превышает среднюю оплату в 1,7 раза, в Германии - в 6 раз, в США - в 7,2 раза.
В России на протяжении многих десятков лет размеры заработной платы медицинского персонала составляют всего до 60%-70% от среднего уровня в народном хозяйстве. Введение Единой тарифной сетки практически закрепило в законодательном порядке нищету работников здравоохранения. Заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей в большинстве регионов РФ ниже прожиточного минимума [8].
Необходимо реализовать принцип, при котором "деньги идут за пациентом", т.е. финансирование лечебных учреждений осуществляется исходя из объема оказанных услуг, и непосредственно зависит от их качества. Государственной задачей является создание в нашей стране модели всеобщего государственного социально-медицинского страхования. В частности, следует исключить страховые медицинские организации из системы ОМС как бесполезное звено, а территориальные фонды ОМС преобразовать в единую общероссийскую систему социально-медицинского страхования, установив жесткий контроль за их деятельностью со стороны государства, объединений врачей и потребителей медицинских услуг. При этом необходимо продолжить развитие дополнительного медицинского страхования и частной медицины сверх определенных государством бесплатных гарантий.
В литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Конституция Российской Федерации.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. 5487-1. 6. ФЗ от 29.12.2001г. 185-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2002г."
ФЗ от 16.07.1999г. 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".
Закон РФ от 28.06.1991г. 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ" с изменениями и дополнениями.
Вишняков Н. И., Миняев В.А., Гусев О.А. и др. Организация медицинского страхования. - СПб., 2000. С. 746-782.
И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997.-136 с.
Лучкевич В.С., Поляков И.В.. Основы медицинского страхования в России. Санкт-Петербург, 1995г.- -245 с.
Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в РФ: организационно-правовые аспекты . М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004 – 456 с.
Поляков И.В., Пустотин Н.И., Пивоварова Г.М., Зеленская Т.М. и др. Основы медицинского страхования. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. – 139с.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1
Рис.1 Структура системы ОМС
2