Экономические основы и содержание системы добровольного медицинского страхования.

Экономические основы и содержание системы добровольного медицинского страхования

Содержание
Введение
1. Сущность добровольного медицинского страхования
1.1Особенности добровольного медицинского страхования
1.2Правила ДМС
1.3Договор добровольного медицинского страхования
2Основные преимущества системы ДМС
3. Перспективы развития ДМС в России
Заключение
Список литературы

Следует пояснить, что эти некоммерческие страховые организации в 1986 г. были лишены налоговых льгот, так как в борьбе за увеличение числа молодых клиентов они отказались от усредненных взносов и ввели градуированные по возрасту взносы. Тем самым обе организации, по мнению законодателей, утратили статус некоммерческих.
В настоящее время около 65 % трудоспособного населения США охвачено коллективным частным страхованием с участием работников и работодателей, 12 % застрахованы в частном индивидуальном порядке (прежде всего, лица свободных профессий), 12 % охвачены частным страхованием с участием государственных органов власти (служащие, для которых работодателем выступает государство); около 10 % трудоспособного населения страховых договоров не имеет, так как доходы этих лиц превышают уровень, необходимый для социальной защиты. Крупные корпорации во избежание затрат на посредников в виде страховых компаний часто используют самострахование своих рабочих.
С той же целью экономии средств широкое распространение получили общества поддержания здоровья, где практикуется система найма конкретных врачей, к которым могут обращаться застрахованные.
По сути дела, население Соединенных Штатов страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы наиболее высокого риска — бедные и пенсионеры. При этом известно, что 70 % расходов на здравоохранение в любой экономически развитой стране потребляет 10 % населения, в первую очередь пенсионеры.
Для медицинского обеспечения бедных и пенсионеров в Соединенных Штатах действуют государственные программы «Medicare», которой охвачены лица пенсионного возраста, и «Medicaid», распространяющаяся на неимущих. Программы были сформированы в 1960е годы, когда в связи с ускоренным нарастанием доли престарелых в структуре населения частные страховые компании стали разоряться и им пришлось опускать планку возраста, с которого клиенты получали отказ в страховании. Число незастрахованных пенсионеров стало быстро увеличиваться, и это создало социальную напряженность. В целях ее смягчения правительство США и создало эти два программностраховых фонда, финансируемых из средств налогового бюджета и взявших на себя ответственность за наиболее трудные и невыгодные для страхования части населения.
Участие в издержках клиентов «Medicare» заключается в том, что за каждую госпитализацию подопечный программы обязан внести сумму, примерно равную стоимости 1 дня пребывания в стационаре, а при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20 % стоимости так называемого нормативного счета. Помимо этого, пенсионеры оплачивают услуги, не входящие в программу, в том числе обращения не к рядовому врачу, а к известному специалисту. Результатом участия пенсионеров в издержках здравоохранения становятся сознательный подход к потреблению медицинских услуг и отказ от их переиспользования, что имеет место при льготном предоставлении помощи.
Система здравоохранения США не только высокотехнологически оснащенная, но и самая дорогостоящая в мире. В основном медицинскую помощь оказывают государственные и благотворительные больницы и амбулатории, а также частные больницы и частнопрактикующие врачи. Страна тратит на здравоохранение 19 % валового национального продукта — больше всех в мире, при этом существенную долю выплачивают корпорации. Охрана здоровья в США имеет выраженный технологический характер, основные усилия направлены на совершенствование медицинских технологий и изыскание новых лекарственных средств, в основе управления отраслью лежат принципы конкуренции и экономической целесообразности.
Современная Европа переживает период бурного развития предпринимательства в здравоохранении. Движущая сила этих перемен — стремление к экономической эффективности и качеству. При этом предпринимательство отнюдь не обозначает приватизацию. Идет поиск возможности использовать преимущества предпринимательства, не принося при этом в жертву принципы, на которых в общественном сознании зиждется система здравоохранения, — равенство, справедливость, общественное согласие, гласность, гарантия эффективности и безопасности.
Медицинские учреждения самосовершенствуются под влиянием таких факторов, как изменение спроса на медицинские услуги, изменение структуры медицинских ресурсов, социальная, политическая и экономическая динамика. Число больничных коек сокращается, их использование становится более интенсивным, а средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сокращается, устаревает мнение о преимуществах крупных больниц, повышается согласованность действий различных медицинских служб, перераспределяются функции между разными организациями и медицинскими службами.
Все проделанное стало бесспорным шагом вперед. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования еще далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой саморегулирующуюся систему, основанную на взаимном учете интересов, прежде всего финансовых, всех участников процесса предоставления и получения медицинских услуг: индивидуально застрахованного, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти.
Важно иметь в виду, что действующие в странах со смешанной системой здравоохранения на основе свободной конкуренции в пределах конкретной территории разные по форме собственности и ведомственной принадлежности учреждения здравоохранения располагают определенной экономической и организационноправовой самостоятельностью. В наших условиях это могут быть как коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия), так и некоммерческие (некоммерческие партнерства, общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации) организационноправовые формы с непременным условием нахождения определенного состояния равновесия, позволяющего сочетать автономную деятельность учреждения и возможность получения им экономической прибыли с сохранением в то же время управляемости извне во избежание развития неконтролируемого процесса снижения доступности медицинских услуг для населения [14].
Позитивным моментом в данном случае является то, что органы управления здравоохранением получают возможность дистанцироваться от значительной части элементов мелочной опеки деятельности учреждений здравоохранения и решения по меньшей мере вопросов материальнотехнического и хозяйственного обеспечения, так как стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособности представляет собой для данных условий самый действенный стимул к поддержанию учреждением лечебнодиагностического процесса на самом высоком уровне.
Органы управления здравоохранением сосредотачиваются на проблемах обеспечения конституционного права для всех граждан страны равной доступности к получению медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования, иными словами, на основе формирования государственного заказа закупки у независимых поставщиков необходимого количества медицинских услуг при соблюдении определенных требований их качества.
Это определяет также и подходы к решению актуальной проблемы структурной перестройки отечественного здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех медицинских услуг и в том объеме, которые диктуются конкретным спросом населения на территории. Учреждения сами определяют, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью, сколько необходимо коек и какого профиля, как могут выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т. д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию высокопроизводительных технологий.
Стремление медицинских учреждений закрепить собственную конкурентоспособность получает свое выражение в аккредитации как в средстве завоевания доверия потребителя, которое фиксируется соответствующими общественными профессиональными организациями и является доказательством соблюдения правил игры на рынке медицинских услуг. При этом главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности. Важнейшим рычагом воздействия на лечебнопрофилактические учреждения становится лицензирование как разрешение функционирования учреждений любой формы собственности и ведомственной принадлежности на основе наличия всех необходимых для этого условий в виде соответствующего по санитарногигиеническим и другим параметрам помещения, кадров необходимой квалификации, ресурсообеспеченности и изначальной финансовой устойчивости.
Эффективным средством управления становится институированное на государственном уровне условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением соответствующего контроля и управления качеством, что влечет за собой необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения.
Местные органы власти могут либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения какихлибо усилий, либо стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственных контингентов.
Властные структуры любого уровня способны решать задачи координирования возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя тем самым функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории как комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на поддержку положительно влияющих на состояние здоровья факторов и на противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.
Таким образом, на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурнофункциональные компоненты, в условиях России неизбежно формирование саморегулирующейся системы медицинского страхования, что является обязательным и необходимым условием эффективного функционирования отечественного здравоохранения.
3 Перспективы развития ДМС в России
3.1 Источники финансирования ДМС
Медицинское страхование – один из самых «молодых» видов страхования в современной России, возникший немногим более 10 лет назад с введением закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в виде обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) страхования.
Система ОМС позволила выжить нашему здравоохранению в условиях так называемого «переходного периода». Большинство аналитиков считает, что государственное регулирование системы здравоохранения, основанной на принципах страхования, является более эффективным, чем прямое государственное финансирование системы здравоохранения [6].
Однако между программой ОМС и ее реальным финансированием всегда существовал и существует дисбаланс. При недостатке средств здравоохранению необходимо искать источники пополнения бюджета.
Сама жизнь заставляет активно использовать в системе здравоохранения другие источники финансирования, одним из которых и является добровольное медицинское страхование (ДМС). Рынок в лице потребителей готов получать услуги высокого качества и достойный сервис по полису ДМС.
ДМС действительно становится одним из способов дополнительного финансирования здравоохранения, получающее сейчас все большее развитие в России. Динамика темпов роста страховых взносов по данному виду страхования достаточно высока, что свидетельствует о развитии этого вида страхового бизнеса и серьезных перспективах создания очень емкого рынка. Полисы ДМС по данным различных аналитических агентств имеют от 10 до 15 % населения РФ.
По ряду причин ДМС в своем развитии сталкивается с рядом трудностей, тормозящих реализацию данной формы страхования в нашей стране. Основные объективные причины вызваны экономическими, социальными и культурными особенностями формирования рынка.
Отличительной особенностью России является множественность территориальных образований с присущими только им региональными чертами.
Одним из важнейших показателей, характеризующих уровень развития страхования, является его удельный вес в валовом региональном продукте. Наиболее низкий уровень страховой защиты в Южном и Дальневосточном федеральных округах, где значение этого показателя находится в пределах 1 %. Остальные округа имеют уровень страховой защиты в пределах 2 %. Исключением являются города Санкт-Петербург и Москва – 2,7 и 17 % соответственно [6].
Если говорить о рынке физических лиц, то нас в первую очередь будут интересовать денежные доходы населения.
Сегодня значительная часть населения России не в состоянии приобрести полис добровольного медицинского страхования, но есть и оборотная сторона этой медали – менталитет нашего населения, которое развивает нелегальный оборот финансовых средств, возникающий при оплате пациентами медицинских услуг непосредственно врачам. Причем крайне важно, что эти нелегальные средства выпадают из оборота лечебного учреждения, что негативно отражается на развитии его материально-технической базы и качества оказания медицинской помощи.
В связи с этим хочется отметить особую социальную значимость развития добровольного медицинского страхования для России. Вместе с тем в Налоговом кодексе заложены половинчатые меры развития ДМС, которые состоят в уменьшении налогооблагаемой базы на 3 % от ФОТ, а для физических лиц вообще нет ни каких льгот.
В последние годы появляются лечебные учреждения, где для застрахованного создаются условия максимального комфорта, но качество медицинских услуг не выдерживает критики. Именно эта ситуация очень сложна для страховой компании. Застрахованного всегда подкупает сервис, и даже по медицинским показаниям с большим трудом удается перевести его в другое лечебное учреждение для получения необходимых методов диагностики и лечения.
Несмотря на существование систем как внутриведомственного, так и вневедомственного контроля качества медицинской помощи система управления качеством медицинской помощи к настоящему времени не получила достаточного развития в практике здравоохранения.
Занимаясь вопросами экспертизы качества медицинской помощи, мы всегда стараемся получить из лечебного учреждения в первую очередь их акт внутриведомственного контроля качества. Это позволяет в 80 % случаев лечебному учреждению самому увидеть свои дефекты оказания медицинской помощи и в большинстве случаев принять решение в пользу застрахованного.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи показывают, что на первое место среди дефектов оказания медицинских услуг выходят необоснованное назначение и проведение диагностических мероприятий и методов лечение. В основном такие случаи имели место, когда оплата за медицинские услуги проводилась по тарифному соглашению, предусматривающему оплату конкретной услуги (например, УЗИ почек, МРТ головного мозга и т. п.).
Дело в том, что взаимоотношения страхования и здравоохранения не ограничиваются обязательным и добровольным медицинским страхованием. Речь идет о всевозрастающей ответственности медицинских работников при оформлении медицинской документации. При возмещении вреда жизни и здоровью в страховании жизни, от несчастных случаев и болезней, автогражданской ответственности размер выплаты застрахованному находится в прямой зависимости от правильности оформления медицинской документации, записи в истории болезни и амбулаторной карте [14].
Наибольшие сложности сегодня связаны с недостаточностью законодательно-нормативной базы, отсутствием единого подхода при формировании перечня и стоимости платных медицинских услуг, а также принципов при составлении рейтинга лечебных учреждений. Из-за того, что стандарты и протоколы ведения больных носят рекомендательный характер.
Чем является медицинское страхование для российской экономической системы сегодня? Оно не стало еще механизмом, обеспечивающим безопасность общества в условиях становления рыночных отношений. Мы прошли только первый этап формирования медицинского страхового рынка в России.
Сегодня страхование в недостаточной мере решает социальные проблемы общества и конкретного человека. Но именно страхование в силах обеспечить медицинскую помощь населению, защиту его жизни, здоровья, трудоспособности дополнительной пенсией.
Растущее понимание государственными структурами социальной значимости страхования и возможности эффективного использования его в качестве важнейшего механизма финансирования медицины требует коренных преобразований в законодательной, нормативной и организационной деятельности. Это потребует качественного преобразования системы страховой медицины, направленной на первоочередное удовлетворение потребности застрахованного. Очень хочется быть оптимистом и надеяться, что эти преобразования не заставят себя долго ждать [10].
3.2 Препятствия к развитию ДМС
Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование — наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.
Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.
Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.
Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.
Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования — фактор легитимности, то есть, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3 % от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40 % затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.
Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования можно отметить освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, — вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Заключение
В настоящее время добровольное медицинское страхование (ДМС) – один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство тому – темпы роста отрасли, которые составляют около 20 % на протяжении уже нескольких лет. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС – плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Но пока добровольное медицинское страхование востребовано в основном корпоративными клиентами. На них приходится более 90 % взносов, собранных по программам ДМС.
Опыт развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование остается наиболее эффективным механизмом финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды: низкие доходы значительной части населения, неразвитая конкуренция на рынке, а также стремление медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Решение этих проблем — вопрос длительного времени, тогда как приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.
Страховым компаниям, заинтересованным в развитии продаж ДМС, сегодня есть над чем задуматься.
По моему мнению, развитие рынка требует также положительных инициатив со стороны законодательной власти и органов надзора, квалифицированных и ощутимых маркетинговых усилий, в том числе разработки эффективных механизмов продаж ДМС со стороны страховых компаний.
Невысокая информированность клиентов обо всех преимуществах ДМС негативно сказывается на мотивации приобретения программ ДМС. Страховым компаниям необходимо использовать принципы маркетинга для организации работы среди потенциальных клиентов, включая как физических лиц, так и руководителей предприятий с тем, чтобы они уяснили для себя все преимущества, которые дает ДМС. Кроме того, нужно изучать особенности формирования потребностей в медицинском обслуживании в каждом конкретном регионе. Нужен систематический и непрерывный анализ потребностей и запросов ключевых потребительских групп (индивидов и организаций).
С маркетинговой точки зрения покупателю не нужен продукт как таковой, ему необходимо решение возникших проблем со здоровьем. Наиболее эффективно эти проблемы могут быть решены в комплексных медицинских центрах, где имеются врачи всех специальностей и собственная аптека с арсеналом новых современных фармацевтических препаратов, могут быть проведены все виды обследований, анализов, обязательное лечение, предложены психологическая помощь и лечебная физкультура. Именно на этой основе должна решаться в целом проблема здоровья.

Список литературы
Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 и 2.
Налоговый кодекс Российской Федерации. Ч. 1 и 2.
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Федеральный Закон РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 (ред. 20.11.1999).
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Федеральный Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. 01.07.1994).
Александрова Т. Г., Мещерякова О. В. Коммерческое страхование: Справочник. М., 2003.
Балакирева В. Ю. Перспективы развития личного страхования в России. М., 2004.
БландД. Страхование: принципы и практика. М., 2005.
Гвозденко А. А. Основы страхования. М., 2006.
Гвозденко А. А. Финансово-экономические методы страхования. М., 2003.
Кислицина Н. Проблемы и перспективы развития ДМС. / Журнал Атлас страхования, 2008, № 9.
Крутик А. Б., Никитина Т. В. Организация страхового дела. СПб., 2002.
Ларичев В. Д. Мошенничество в сфере страхования. М., 2006.
Лисицин Ю. П., Стародубцев В. И., Савельева Е. Н. Медицинское страхование. М., 2004.
Основы страховой деятельности: Учебник / Под. ред. Т. Д. Федоровой. М., 2005.
Саркисов С. Э. Личное страхование. М., 2007.
Социальная защита населения. Вопросы методологии и практики. Академия труда и социальных отношений. Центр уровня жизни, социальной защищенности и рынка труда. — М.1998.
Социальное и личное страхование (опыт страхового рынка ФРГ). М., 1996.
Страховой портфель. М.,2006.
Фильев В. И. Социальное страхование в России и зарубежных странах. М., 2005.
Фогельсон Ю. Б. Комментарий к страховому законодательству. М., 2006.
Четыркин Е. М. Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. М., 2004.
Шахов В. В. Страхование. М., 2004.
Юлдашев Р. Т. Введение в продажу страхования, или как научиться продавать надежду. М., 2007.
Якушев Л. П. Социальная защита (Учебное пособие). – М. ГАУ им. С. Орджоникидзе, 2006. — 153с.
Янова С. Ю. Социальное страхование и внебюджетные фонды. — СПб. Издательство ДНК.2005.
5