курсовая работа на тему железодефицитная анемия: современные методы диагностики

Содержание
Введение 3
Глава 1. Характеристика железодефицитных анемий 6
1.1. Классификация железодефицитных анемий 6
1.2. Патогенез железодефицитных анемий 7
1.3. Симптомы железодефицитной анемии 13
1.4. Методы диагностики железодефицитной анемии 18
Глава 2. Методы диагностики железодефицитной анемии 27
2.1. Материалы и методы исследования 27
2.2. Результаты исследования 31
Заключение 34
Литература 37
Приложение 39

Показатели сывороточного железа могут изменяться в зависимости от фаз менструального цикла.
Глава 2. Методы диагностики железодефицитной анемии
2.1. Материалы и методы исследования
Работа была выполнена на базе клинико-диагностической лаборатории поликлиники № 195. ГБУЗ «ГП № 195 ДЗМ» (Амбулаторно-поликлинический центр № 195) – амбулаторное лечебно-профилактическое учреждение Департамента здравоохранения города Москвы является головной поликлиникой, в состав которой входят пять филиалов расположенных на территориях районов ЗАО г. Москвы: Крылатское, Кунцево, Можайский и Фили –Давыдково.
ГБУЗ «ГП № 195 ДЗМ» функционирует с 1985 г. и расположена по адресу: г. Москва, ул. Крылатские холмы, д.51.
В поликлинике работают:
- доктор медицинских наук – 5 чел.;
- профессор – 2 чел.;
- кандидаты медицинских наук – 45 чел.;
- заслуженных врачей РФ – 4 чел.;
- доцент – 1 чел.;
- врачей высшей квалификационной категории – 140 чел.;
- первой категории – 40 чел.;
- второй категории – 22 чел.
Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) городской поликлиники № 195 в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 481 от 25.05.2012г. представляет одну из десяти централизованных лабораторий города Москвы (ЦКДЛ) и ее главной задачей является обеспечение населения Западного округа Москвы лабораторными исследованиями, входящими в Реестр обязательного медицинского страхования.В связи с этим, в рамках «Программы Модернизации здравоохранения столицы в 2011-2012г.г.» КДЛ поликлиники 195 была оснащена новейшим мощным современным лабораторным оборудованием.
Установлены, подключены в лабораторную информационную систему и в настоящее время производится отработка методики проведения исследований на линейке приборов фирмы «Сименс», а именно:
1. Лабораторного конвейера – «Лабселл», который объединит в единую систему 5 анализаторов фирмы Сименс:
3 автоматических биохимических анализатора «Адвия 1800 и 2400»
Иммунохимический анализатор «Иммулайт»
Иммунохимический анализатор «Кентавр»
2. Иммунохимический анализатор «БиоПлекс» (фирма БиоРад)- США
3. Сортер и аликвотер - установка для сортировки пробирок и пробоподготовки (разлива сывороток из первичной пробирки в несколько вторичных)- фирмы «Сарштедт»- Германия
4. Иммуногематологические анализаторы – Квалис 3 – мощный анализатор для определения групп крови и резус – фактора (фирмы Диагаст»- Франция, основанный на методике магнитизированных эритроцитов) и «IH -1000» (фирмы «БиоРад» - США), использующий гелиевую технологию.
5. Анализатор для определения гликозилированного гемоглобина «Вариант 2 Турбо» (фирмы «БиоРад») - США, гликозилированный гемоглобин информирует врача об уровне гликемии за последние 3 месяца, а также позволяет выявить скрытые формы сахарного диабета и корректировать его лечение.
6. Гематологический анализатор «Адвия 2120i» (фирма Сименс)- Германия - на 45 параметров.
7. Бактериологический анализатор для идентификации микроорганизмов «Walk Way»(фирма Сименс)- Германия»
Ввод в эксплуатацию новейшего оборудования позволил значительно увеличить диагностическую базу нашего здравоохранения.
Оснащение клинико-диагностической лаборатории новым оборудованием позволило
Заменить ручные методики, такие, как определение скорости оседания эритроцитов, определение группы крови, резус- фактора, Келл-антигена на автоматизированные.
Исследование ряда методик: определение аллергологического статуса, ионизированного кальция, кардиомаркеров – стало возможным только благодаря модернизации.
ЦКДЛ с 1995г. участвует в Федеральной системе контроля качества (ФСВОК) и с 2006г. в Международной системе качества лабораторных исследований «Eqas».
Автоматический гематологический анализатор Advia 2120 с модулем окраски мазков ‒ оптимальное решение для больших и средних лабораторий. Анализатор ADVIA 2120 был разработан для сокращения рутинных процедур, уменьшения объема проб и затрат на повторные исследования, при увеличении возможностей лаборатории на меньшем рабочем пространстве. Полностью автоматизирован процесс выполнения гематологических исследований. Проводится детальный анализ эритропоэза, дифференцировка лейкоцитов по пяти основным популяциям, двухмерный анализ тромбоцитов, более 35 измеряемых и вычисляемых параметров позволяют получить максимум информации о состоянии пациента.
Использование технологии пероксидазной цитохимической реакции позволяет проводить точную дифференцировку лейкоцитов в широком диапазоне линейности (0,2 – 400х109/л).
Безцианидный метод определения гемоглобина повышает безопасность персонала при работе с анализатором.
ADVIA 2120 позволяет выполнять исследование ликвора, частота проведения которого возрастает в последнее время.
Инновационным введением является внутренний контроль каждой пробы путем сравнения результатов полученных двумя различными методами, повышают надежность получения результатов. Указанные особенности позволяют проводить контроль качества измерений по уникальной технологии, которая не используется в других анализаторах.
Использование дополнительного программного обеспечения «MultiSpecies» дает возможность исследовать ветеринарные образцы.
Дополнительное увеличение эффективности исследований с помощью анализатора ADVIA 2120 и повышение уровня автоматизации возможно при использовании ADVIA CentraLink (лабораторная информационная система, ЛИС) и ADVIA Autoslide (автоматическая система окраски мазков).
Методы окраски мазков на автослайдере: Май-Грюнвальда-Гимза, Райта-Гимза, Райта модифицированный.
Проведено исследование крови 75 пациентов с диагнозом железодефицитной анемии: мужчин – 35, женщин – 40 в возрасте 18 – 75 лет. Состав пациентов по полу и возрасту представлен в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст, лет мужчины женщины всего абс % абс % абс % 18 – 20 1 1,3 4 4,2 5 6,5 21 – 30 3 3,9 7 9,1 10 13,0 31 – 40 4 5,2 7 9,1 11 14,3 41 – 50 7 9,1 8 10,4 15 19,5 51 – 60 8 10,4 6 7,8 14 18,2 61 –70 7 9,1 5 6,5 12 15,6 71 – 75 5 6,5 3 3,9 8 10,4 Всего 35 46,7 40 53,3 75 100,0
Данные таблицы 1 наглядно представлены на рисунке 1.
Рис.1. Распределение пациентов по полу и возрасту
В анализах крови проводилось определение количества эритроцитов, гемоглобина, содержания гемоглобина в эритроците, эритроцитометрия, определение МСН, МСНС, МСV, сывороточного железа, ОЖСС, уровень насыщения трансферрина железом, концентрации ферритина.
2.2. Результаты исследования
В общем анализе крови у всех пациентов отмечено снижение уровня гемоглобина и умеренная эритроцитопения.
Исходя из изменения содержания гемоглобина:
легкое течение (уровень гемоглобина 110–90 г/л) было выявлено у 30 пациентов, среднетяжелое течение (уровень гемоглобина 89–70 г/л) – у 38, тяжелое течение (гемоглобин менее 69 г/л) – у 7 (рисунок 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по степени тяжести анемии
При исследовании морфологических характеристик эритроцитов были выявлены эритроциты нормального, увеличенного (макроцитоз) или уменьшенного (микроцитоз) размера. У всех пациентов в анализе крови выявлялись преимущественно микроциты, отмечался выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Анализ цветового показателя эритроцитов (ЦП) выявил следующие варианты окрашивания эритроцитов: нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,05)  у 15 пациентов, гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) – у 57, гиперхромные эритроциты (ЦП>1,05) – у 3 (рис. 3)
Рис. 3. Характеристика цветового показателя у пациентов
Из рисунка 3 видно, что у подавляющего большинства пациентов отмечалась гипохромия эритроцитов.
У всех пациентов отмечалось уменьшение концентрации сывороточного ферритина (менее 10 мкг\л), уменьшение концентрации сывороточного железа (8-15 мкмоль\л); повышение ОЖСС (4,8-6,3 мг\л), уменьшение насыщения трансферрина железом (8-20%).
Таким образом, оптимальными лабораторными показателями для постановки диагноза ЖДА является гипохромная анемия, сопровождающаяся морфологическими изменениями эритроцитов (микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз), уменьшением содержания сывороточного железа, увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови, уменьшением насыщения трансферрина железом и снижением концентрации ферритина в сыворотке крови.
Заключение
Лабораторная диагностика железодефицитной анемии может проводиться с использованием множества различных методов. Прежде всего, это определение количества эритроцитов и их морфологическая характеристика, гемоглобинометрия, определение гематокритного числа, эритроцитометрия, подсчет количества ретикулоцитов, определение цветового показателя и индексов эритроцитов. Следует отметить, что врачами практического здравоохранения, особенно амбулаторно-поликлиническогозвена, диагностическое значение вышеуказанных параметров недооценивается. Существующая в поликлиниках и стационарах практика "короткого" исследования крови у больных анемиями без изучения морфологии эритроцитов и определения количества ретикулоцитов не позволяет верифицировать диагноз ЖДА.
Доступным, и в тоже время информативным показателем, одним из главных признаков ЖДА, является цветовой показатель. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците и позволяет оценить при железодефицитной анемии гипохромию. Однако следует учитывать, что сама по себе гипохромия не является специфическим признаком, характеризующим только железодефицитную анемию. Гипохромными могут быть анемии обусловленные дефицитом марганца, цинка, меди, свинцовой интоксикацией, нарушением обмена порфиринов, инфекционными и воспалительными процессами в различных органах [21]. Можно утверждать, что изменения данного показателя следует учитывать в комплексе с другими лабораторными признаками ЖДА.
Существенным моментом для уточнения характера анемии могут стать результаты эритроцитометрии. Смещение эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса влево свойственно железодефицитной анемии, поскольку определяется микроцитоз в периферической крови. У здоровых людей в зависимости от диаметра эритроциты могут быть: нормоциты (7,0–8,0 мкм), микроциты, макроциты (8,0 мкм и более). Необходимо учитывать, что активизация у больных ЖДА компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации организма к гипоксии сопровождается увеличением количества макроцитов, что является отражением механизмов, направленных на устранение гипоксии. К преобладанию микроцитоза в сочетании с гипохромией приводит истощение этих механизмов. Появляются мишеневидные эритроциты, анулоциты, а при глубоком дефиците железа – каплевидные эритроциты (дакриоциты) и плантоциты. Анизоцитоз и пойкилоцитоз являются лабораторными признаками ЖДА.
Гематокритическое число позволяет определить соотношение между объемами плазмы и форменных элементов. Этот показатель используют для оценки степени анемии, а также для расчетов величин, что отражают различные характеристики эритроцитов [11, 21].
Стандартные методы исследования обмена железа (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), сывороточный ферритин (СФ)) имеют ряд ограничений в диагностике микроцитарных анемий: зависимость от возраста и наличия воспалительных процессов, лабильность показателей.
В последнее время предложены более чувствительные, но и технически более сложные методы определения железа в организме: концентрация в сыворотке растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) и содержание цинкпротопорфирина в эритроцитах (ЦПП). Эти методы зарекомендовали себя как высокоэффективные и информативные для изучения состояния эритропоэза [19].
Определение концентрации рТФР и ЦПП позволяет клиницисту миновать трудности дифференциальной диагностики микроцитарных анемий при некоторых состояниях (возрастные особенности, сочетанная патология). Интересной представляется вариабельность показателей рТФР и ЦПП при дефицитном эритропоэзе, осложняющим талассемию или анемию при тХПН [14, 15].
У больных ЖДА снижен показатель МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin), отражающий гипохромию и показателя МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), отражающего степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Средний объем эритроцитов МСV (Mean Corpuscular Volum) также снижен при ЖДА. Вычисляют показатель путем деления гематокритного числа на общее количество эритроцитов в 1 мкл крови. Средний диаметр эритроцитов определяют как результат умножения каждого процента клеток с определенным диаметром на его значение в мкм, определение суммы этих делений и умножение на 100. Для ЖДА свойственно снижение этого показателя. Эритроциты периферической крови при железодефицитной анемии характеризуются микроцитозом, гипохромией, анизоцитозом (разная величина), наличием патологических форм, пойкилоцитозом (различная форма), и, как правило, нормальным количеством ретикулоцитов.
Литература
Альпидовский В.К. Курс гематологии кафедры госпитальной терапии. Учебное пособие. – М.: Издательство РУДН, 2002.
Аркадьева Г. В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий. М., 2006
Белошевский В. А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. Воронеж, 2000
Белошевский В.А. Железодефицит. Воронеж, 2000.
ВОЗ. Официальный ежегодный отчёт. Женева. 2002.
Волков B.C., Кириленко Н.П. Железодефицитные состояния. Кардиология, N6, т.31, 2001
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М. 2001
Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: диагностика и лечение. – 2005.
Дворецкий Л. И. Железодефицитные анемии//Русский медицинский журнал. 2002. № 19.
Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // Русский медицинский журнал. – 2006. – 6. – С.1312-1316.
Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М.: 2001. – 84с.
Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В., Румянцев А.Г., Фаллух А., Мотина А.г., Левина А.А. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии. /Клиническая фармакология и терапия/М., 2000, том 9, №2
Кассирский И.А. Клиническая гематология. М.- 2005
Майданник В. Г. Современные подходы к диагностике и лечению железодефицитных состояний// Доктор. - 2002. - № 3.
Медицина и здоровье: www.eurolab.ua/ Руководство по внутренним болезням Ф.И. Комаров, 2007.
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
Принципы лечения железодефицитных анемий в гинекологической практике // Рус. мед. жур.-2000.-№9.
Сайнов О.Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. – 715с.
Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни // Атмосфера. – Кардиология. – 2008. – 2. – С.17-20.
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.
Сучков А.В., Митирев Ю.Г. Анемия // Клин. мед.- 2007.-№7
Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Современные принципы лечения железодефицитных анемий в медицинской практике // Рус. мед. жур.-2000.-№9.
Хиллман Р. Железодефицитная и другие гипорегенераторные анемии // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харриссону. 2005. – 2. – 770.
Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекол. – 2000. – 6. – С.164-171.
Приложение
Основные методы лабораторной диагностики ЖДА
1. Общий развернутый анализ крови с изучением морфологии и индексов эритроцитов. 1.0 Гемоглобинометрия. 1.1 Эритроцитометрия. 1.2 Гематокритное число. 1.3 Индексы эритроцитов. 1.3.1 Цветовой показатель. 1.3.2 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН). 1.3.3 Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС). 1.3.4 Средний объем эритроцитов (МСV). 1.3.5 Средний диаметр эритроцитов. 1.3.6 Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW). 1.4 Ретикулоциты и ретикулоцитарная формула. 1.5 Оценка эффективности эритропоэза. 2. Изучение показателей метаболизма железа. 2.1 Железо сыворотки крови. 2.2 Общая железосвязывающая способность сыворотки крови. 2.3 Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови. 2.4 Коэффициент насыщения железом трансферрина. 2.5 Уровень ферритина в сыворотке. 2.6 Десфераловый тест. 2.7 Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин. 2.8 Радиологические методы изучения всасывания и кинетики железа. 2.9 Анализ мочи на гемосидерин и гемоглобин. 2.10 Методы спектрального анализа содержания железа и других элементов в биологических жидкостях. 2.10.1 Рентген-флюоросцентный анализ. 2.10.2 Атомно-абсорбционная спектроскопия. 2.10.3 Нейтронно-активационный анализ. 3. Стернальная пункция с исследованием миелограммы и окрашиванием мазков костного мозга на железо. 3.1 Метод Perls с берлинской лазурью. 3.2 Метод с турбуленовым синим. 3.3 Реакции с образованием сульфидов железа. 3.4 Окрашивание на железо в сочетании с ШИК-реакцией. 4. Определение содержания протопорфиринов в эритроцитах.
Критерии лабораторной диагностики ЖДА
Лабораторный показатель Норма Изменения при ЖДА 1 Морфологические изменения эритроцитов нормоциты – 68%
микроциты – 15,2%
макроциты – 16,8% Микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом, в наличии анулоциты, плантоциты 2 Цветовой показатель 0,86 -1,05 Гипохромия показатель менее 0,86 3 Содержание гемоглобина Женщины – не менее 120 г/л
Мужчины – не менее 130 г/л Уменьшено 4 МСН 27-31 пг Менее 27 пг 5 МСНС 33-37% Менее 33 % 6 МСV 80-100 фл Снижен 7 RDW 11,5 – 14,5% Увеличен 8 Средний диаметр эритроцитов 7,55±0,099 мкм Уменьшен 9 Количество ретикулоцитов 2-10:1000 Не изменено 10 Коэффициент эффективного эритропоэза 0,06-0,08х1012 л/сутки Не изменен или уменьшен 11 Железо сыворотки Женщины – 12-25 мкмль/л
Мужчины –13-30 мкмоль/л Снижено 12 Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 30-85 мкмоль/л Повышена 13 Латентная железосвязывающая способность сыворотки Менее 47 мкмоль/л Выше 47 мкмоль/л 14 Насыщение трансферрина железом 16-15% Уменьшено 15 Десфераловый тест 0,8-1,2 мг Уменьшение 16 Содержание протопорфиринов в эритроцитах 18-89 мкмоль/л Повышено 17 Окраска на железо В косном мозге присутствуют сидеробласты Исчезновение сидеробластов в пунктате 18 Уровень ферритина 15-150 мкг/л Уменьшение
Автоматический гематологический анализатор Advia 2120 с модулем окраски мазков определяет более 35 измеряемых и вычисляемых параметров:
Объем образца:Автоматический пробоотборник - 175 мклРучная подача, пробирки закрытого типа - 175 мклРучная подача, пробирки открытого типа - 175 мкл Модуль окраски мазков - 75 мкл
РазмерыС модулем автоматической подачей пробирок: 86см х 141см х 141см; вес- 193 кг. Без модуля автоматической подачи пробирок: 86см х 81см х 68см; вес- 163 кг. Модуль окраски мазков: 91 см х 70 см х 50 см, вес 60 кг.
АвтозагрузчикЕмкость: 150 образцов (15 кассет по 10 пробирок). Размер пробирок: 10-13 мм, 50-100 мм.Типоразмер пробирок: VACUTAINER, HEMOGARD, Monovette, Venoject II. Сканер штрих-кода.
Физические характеристикиЭлектропитание: 220 В, частота 50 Гц Рабочая температура: 18°C÷35°C Влажность: 15%÷80% (отсутствие конденсата) Выделяемое тепло: менее 880 Вт Категория выбросов: 2 Классификация отходов: безцианидные, свободные от солей азид реагенты.
8