ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВО СНЕ
Двигательные
расстройства во сне (ДРС) представляют
важный клинический аспект проблемы
медицины сна. Феноменология движений
во сне разнообразна и включает как чисто
двигательные
события
(например, бруксизм, периодические
движения в конечностях, синдром
беспокойных ног, ночные крампи), так
и сложные поведенческие акты
(сноговорение, снохождение). С другой
стороны, их можно разделить по топике
двигательного феномена на локальные,
захватывающие 1 - 2-ю группы мышц (например,
ночные миоклонии, бруксизм); распространенные,
включающие в деятельность конечность
(периодические движения в конечностях,
синдром беспокойных ног) и тотальные,
приводящие к изменению положения тела
в постели ("большие" движения,
снохождение). Движения во сне можно
также классифицировать как нормальные,
встречающиеся во сне любого человека
(миоклонии сна, "малые" и "большие"
движения), патологические,
характерные только для сна больных и
условно
патологические,
которые не всегда являются отражением
известных патологических процессов.
Движения во сне у здоровых людей,
по-видимому, выполняют роль своеобразного
ограничителя глубины сна и являются
отражением нисходящей активации.
Возможно, движения, направленные на
изменение положения тела, имеют в своей
основе рефлекторную природу. Двигательные
нарушения, характерные для бодрствования,
ведут себя во сне по-разному. Основным
правилом является исчезновение
гиперкинезов бодрствования, если они
не затрагивают нижний мотонейрон.
Оценка
двигательных феноменов во сне является
основополагающей в идентификации стадий
и фаз сна. В первую очередь, это исследование
движений глазных яблок и тонуса мышц
диафрагмы рта. Основной закономерностью
является неуклонное снижение тонуса
мышц диафрагмы рта от расслабленного
бодрствования к дельта-сну, достигающее
минимума в фазе быстрого сна (ФБС); при
пробуждении из сна тонус возрастает.
При засыпании движения глазных яблок
становятся медленными, "плавающими",
тогда как для ФБС характерны быстрые
сканирующие движения глазных яблок,
подобные тем, что наблюдаются в
бодрствовании.
В
норме в течение ночного сна здоровый
человек совершает 40 - 60 движений, которые
разнообразны по своей длительности и
включению мышечных групп. Движения чаще
возникают в поверхностных стадиях (I и
II стадии) фазы медленного сна, реже - в
глубоком медленном сне (стадии III + IV) и,
как правило, при длительности более 10
с приводят к некоторой активации, по
данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а
следовательно, к изменению стадии или
пробуждению. В известной степени
количество пробуждений может
свидетельствовать о глубине сна.
С
клинической точки зрения среди ДРС
наиболее изучены синдром беспокойных
ног (СБН) и синдром
периодических движений конечностями
(СПДК). Согласно международной классификации
болезней сна, они отнесены к разделу
диссомний.
Причины
возникновения СБН и СПДК многообразны.
Это полинейропатии, ревматоидный артрит
(более 30%), паркинсонизм, депрессия,
беременность (11%), анемия, уремия (15 -
20%), кофеинизм. Применение некоторых
препаратов (нейролептики, трициклические
антидепрессанты, ингибиторы МАО), так
же, как отмена других (бензодиазепины,
барбитураты), могут приводить к развитию
СБН и СПДК.
Природа
СБН и СПДК остается недостаточно ясной.
Существуют моменты, объединяющие эти
синдромы. СБН и СПДК являются двигательными
феноменами, наиболее ярко проявляющимися
в период сна; они часто сосуществуют,
имеют сходные клинические проявления
(сочетание болевого синдрома и
непроизвольных движений) и одинаково
лечатся. Вместе с тем существуют и
определенные различия: СБН в отличие
от СПДК имеет выраженные чувствительные
расстройства; СПДК отличается высокой
стереотипностью; СБН и СПДК при проведении
популяционных исследований демонстрируют
разное распределение в зависимости от
возраста пациентов. Несомненно, что
общим звеном патогенеза этих страданий
является дисфункция церебральных и
периферических дофаминергических
систем, поэтому применение Л-ДОФА-содержащих
препаратов столь эффективно при этих
синдромах.
Наиболее
полно клинически СБН
(неприятные ощущения в ногах)
был описан Ekbom в 1945 г. Клиническим ядром
СБН являются парестетические ощущения
в ногах, описываемые пациентами как
"неприятные"(используются также
такие слова, как боль, дискомфорт,
содрогания, мурашки, растягивания,
подергивания, покалывания, пощипывания,
зуд), возникающие обычно перед началом
сна и вызывающие непреодолимую потребность
двигать ногами. Ощущения чаще всего
возникают в ногах, в промежутке между
стопой и коленом, но могут быть и в бедре,
и во всей конечности. Гораздо реже
подобные ощущения возникают в руках.
Обычно симптомы билатеральны, но возможны
и различия по интенсивности между
конечностями. Как правило, они появляются
в период отдыха или в период, предшествующий
сну.
Позыв
к движениям ногами для пациентов
непреодолим. Продолжительность подобных
состояний от нескольких секунд до
нескольких часов, они могут проявляться
несколько раз в день и самостоятельно
проходить. Степень выраженности нарушений
цикла сон - бодрствование может быть
различной, достигая в ряде случаев
грубых расстройств структуры сна и
выраженной дневной сонливости. СБН
может иметь многолетнее течение с
обострением и ремиссией. Возможны
внезапные улучшения на фоне лихорадки
и ухудшения в связи с расстройствами
сна другой этиологии.
Предложены следующие минимальные диагностические критерии: 1) потребность двигать конечностями плюс парестезии/дизестезии; 2) двигательное беспокойство; 3) ухудшение симптомов во сне с недлительной последующей активацией или пробуждением; 4) ухудшение симптомов вечером или ночью. |
Наибольший
лечебный эффект достигается при
применении препаратов, содержащих
Л-ДОФА (наком, мадопар, синемет),
бензодиазепинов (чаще клоназепам) и
опиатов.
Синдром
периодических движений конечностями
(СПДК) (синонимы: периодические движения
ног, ночные миоклонусы, периодические
движения во сне, судороги в ногах). Термин
"периодические движения конечностей"
предпочтительней в тех случаях, когда
движения происходят в руках. Первым
исследователем СПДК был Symmond (1953), но
из-за отсутствия достаточного технического
оснащения он не мог в полной мере изучить
данный феномен.
Этот
синдром встречается в 6% популяции. По
некоторым данным, он минимально
представлен у детей, значительно чаще
- у взрослых, а среди пациентов старше
60 лет, по некоторым данным, достигает
34%. Представленность СПДК у больных
инсомнией составляет от 1 до 15% (имеются
в виду больные, у которых инсомния не
вызвана этим феноменом).
Возможно,
что существует наследственная
предрасположенность. Так, приводится
сообщение о пациенте, в семье которого
эти движения существовали на протяжении
трех поколений. Около 60% больных СПДК
имеют отягощенный наследственный
анамнез. В большинстве случаев отмечен
аутосомно-доминантный тип наследования.
СПДК
характеризуется эпизодами повторяющихся,
стереотипных движений во сне. Движения
обычно происходят в ногах и состоят из
разгибания большого пальца в сочетании
с частичным сгибанием колена, а иногда
и бедра; движения могут наблюдаться и
в руках. Как правило, СПДК связан с
частичными пробуждениями или
бодрствованием. В промежутках между
эпизодами ноги неподвижны. Одна ночь
может отличаться от другой по количеству
движений. Больные жалуются на частые
ночные пробуждения в 45%, трудности
засыпания - в 43%, дневную сонливость - в
42%, ранние пробуждения - в 11%.
В
клинической картине могут быть частые
ночные пробуждения и сон, который не
приносит отдыха. Нередко также отмечаются
жалобы на дневную сонливость. Учитывая,
что больные могут не осознавать движений
в конечностях, необходимо подчеркнуть,
что наличие сочетания инсомнии и дневной
сонливости позволяет предположить у
больного СПДК. Для уточнения феномена
СПДК необходима полисомнография.
Многочисленные
полисомнографические исследования
выявили, что плотность периодических
движений ног во время поверхностного
сна значительно выше, чем в глубоких
стадиях и ФБС.
В
ряде случаев периодические движения
конечностей могут развиваться вслед
за микропробуждениями, при этом после
лечения они исчезли, а периодические
микропробуждения оставались. Предложена
гипотеза о том, что СПДК, как и СБН, могут
возникать при определенном уровне
кортикальной активности и могут быть
связаны с "медленными волнами".
Наибольший
лечебный эффект получен от тех же
препаратов, что и при СБН.
С
учетом перечисленных критериев трудностей
в распознавании этих синдромов и
дифференциации их с другими двигательными
расстройствами во время сна, как правило,
не возникает.
Двигательные
расстройства могут сопровождать так
же нарколепсию и синдром сонных апноэ.
Движения, возникающие при синдроме
"сонных апноэ", могут быть похожими
на СПДК, но исчезают при соответствующей
терапии основного заболевания.
Таким
образом, двигательные расстройства во
сне (особенно СБН и СПДК), являясь одной
из ведущих причин инсомнии, а так же
дневной сонливости, возникающей вслед
за инсомнией, играют важную роль в
нарушении цикла сон - бодрствование и
требуют серьезных диагностических
изысканий. В условиях скрининговой
оценки в деятельности врача общей
практики ключевыми словами для диагностики
двигательных нарушений во сне будут:
движения в конечностях, инсомния, дневная
сонливость.
Статья Я.И. Левина, Г.В. Коврова, Д.Г. Ферапонтова " ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВАВО СНЕ"