Синдром Зиверта-Картагенера

Заключение
Синдром Картагенера, как и синдром первичной цилиарной дискинезии – это наследственные заболевания, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу с 50%-й пенетрантностью патологического гена.
Клиническую симптоматику первичной цилиарной дискинезии определяет патология органов, выстланных мерцательным эпителием. Клиническая картина первичной цилиарной дискинезии достаточно характерна и проявляется тотальным поражением респираторного тракта с ранним появлением первых симптомов заболевания. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно рассматривается как пневмония.
Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и в носоглотке у больных с первичной цилиарной дискинезией отличается высокой активностью, что во многом определяет тяжесть заболева ...

Содержание
Введение 2
Молекулярно-генетические основы синдрома Зиверта-Картагенера 4
Клинические проявления синдрома Зиверта-Картагенера 7
Диагностика синдрома Картагенера 9
Лечение и прогноз заболевания 13
Заключение 14
Литература 15

Введение
Синдром Зиверта-Картагенера (триада Зиверта-Картагенера, синдром Картагенера, Kartagener syndrome) – редкое наследственное заболевание человека, которое относится к группе цилиопатий и является одной из форм первичной цилиарной дискинезии (синдрома «неподвижных ресничек»): генетически детерминированного дефекта строения мерцательного эпителия слизистой оболочки респираторного тракта. Данный синдром известен так же как Рrimary сiliary dyskinesia. Заболевание описано киевским врачом А.К.Зивертом в 1902 г. и швейцарским терапевтом М.Картагенером в 1933 г.
Синдром Зиверта-Картагенера – генетически гетерогенное заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу и возникает в результате утраты функции различных частей аксонемального центрального аппарата флагелл и цилий. Ч аще всего, синдром Картагенера обусловлен потерей функций динеиновых ручек. Частота встречаемости составляет 1/16000 новорожденных.
Классической формой первичной цилиарной дискинезии является синдром Картагенера, включающий обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы (бронхит) и синусит. На долю синдрома Картагенера приходится 50–60% всех случаев первичной
цилиарной дискинезии. Сочетание бронхоэктазов с обратным расположением внутренних органов и синуситом впервые описал А. К. Зиверт в 1902 г. в журнале «Русский врач».
Особый интерес к этой патологии возник в 30-е годы после работ M.Kartagener, именем которого и названа триада. В 1956 г. были опубликованы работы M.Kartagener и K.Mülli, в которых представлены обобщающие данные о семейных случаях бронхоэктазов, в том числе у лиц с situs viscerum inversus, а также сочетание триады с пороками других органов.
Заболевание представляет собой триаду главных признаков: 1. бронхоэктазы, 2. хронический синусит с назальным полипозом и ринореей, 3. обратное расположение внутренних органов. Обратное расположение может быть полным, когда все внутренние органы лежат на противоположной стороне тела, или неполным, которое проявляется только декстракардией.
Синдром Картагенера в равной степени рассматривается и как наследственная патология, и как порок развития. Сочетанию бронхоэктазов с обратным расположением внутренних органов придают принципиальное значение, считая, что бронхоэктазы в этих случаях имеют врожденную основу.
Клинические признаки синдрома Зиверта-Картагенера проявляются в детском возрасте рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями.
Помимо трех главных признаков синдрома можно наблюдать и целый ряд других симптомов, которые свидетельствуют в пользу наследственного характера болезни: врожденные пороки сердца, легких, почек, агенезия лобных пазух, врожденная тугоухость. У больных могут быть аносмия, дефекты роговицы, средний отит, постоянные головные боли, гипогаммаглобулинемия А, пониженная подвижность лейкоцитов. При синдромах Картагенера и неподвижных ресничек сперматозоиды неподвижны, хотя такие мужчины потенциально фертильны. В этих случаях проводят искусственное оплодотворение с последующим введением концептуса в матку. При синдроме Картагенера и синдроме неподвижных ресничек женщины фертильны. Диагностика синдрома складывается из выявления всех трех признаков триады Зиверта-Картагенера.
Несомненно, решающим для диагностики является выявление обратного расположения внутренних органов.
Прогноз заболевания, как правило, неблагоприятный, хотя описаны случаи, когда больные доживали до глубокой старости. При тяжелом течении болезни больные погибают от легочно-сердечной недостаточности в детском или юношеском возрасте.

Поражения дыхательной системы у 90% больных с синдромом Картагенера развиваются в первые 2 года жизни. Больные с первичной цилиарной дискинезией жалуются на кашель с отделением гнойной мокроты, нередко в значительном количестве. В легких постоянно прослушиваются влажные и сухие хрипы.
В клинической картине заболевания большое значение имеет поражение носоглотки. С первых дней жизни отмечаются гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания. При обследовании лор-органов диагностируется синусит, чаще всего выявляется гайморит. Многие больные страдают хроническим отитом. Слух у этих больных нередко снижен. Клиническая триада, включающая бронхит, синусит, отит, является наиболее характерным клиническим проявлением первичной цилиарной дискинезии.
Примерно у 20% больных с синдромом первичной цилиарной дискинезии встречаются полипы носа. У больных нередко с первых дней жизни отмечается затруднение носового дыхания (сопение). Беспокоят гнойные выделения из носа. Наиболее часто, поражаются верхнечелюстные пазухи. У 15–25% больных выявляется полипоз носа. Поражение
носоглотки бывает настолько тяжелым, что нередко оно выступает на первый план в клинической картине болезни. Одним из характерных проявлений этой патологии является отит. У маленьких детей наблюдаются повторные рецидивы острого отита, у старших хроническое воспаление среднего уха. Диагностируется также обструкция евстахиевой трубы. Нередко встречается снижение, а иногда и полная потеря слуха. В некоторых случаях развивается тимпаносклероз. Поскольку структурные изменения в жгутиках сперматозоидов идентичны таковым в ресничках респираторного тракта, у больных с синдромом Картагенера снижена подвижность сперматозоидов, отмечается гипоспермия. Это определяет бесплодие мужчин, страдающих первичной цилиарной дискинезией. Не исключен так же риск бесплодия, внематочных беременностей у больных женщин.
Диагностика синдрома Картагенера
Функциональные исследования при синдроме Зиверта-Картагенера выявляют вентиляционные нарушения обструктивного и рестриктивного типа. При рентгенологическом обследовании определяются признаки хронического воспалительного процесса, участки ателектазов, уменьшение объема пораженных участков легочной ткани. У больных с синдромом Картагенера имеется обратное расположение внутренних органов. При бронхографии выявляются расширения бронхов, а также деформирующий бронхит, который большей частью носит распространенный характер. Иногда деформация бронхов вообще не выявляется. При синдроме Картагенера встречаются пороки развития легких ‒ поликистоз, гипоплазия. В этих случаях речь идет о сочетании различных врожденных дефектов респираторной системы.
Для подтверждения наличия первичной цилиарной дискинезии необходимым является обязательное определение структуры и функции ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки респираторного тракта. При первичной цилиарной дискинезии движение ресничек отсутствует.
Частые респираторные заболевания, рецидивирующие бронхиты, пневмонии, возникающие у детей первых месяцев жизни, раннее формирование хронического бронхита и (или) пневмонии с быстрым развитием бронхоэктазов, гнойного эндобронхита и симптомов бронхоэктатической болезни требуют дифференциальной диагностики синдрома Картагенера. Сочетание раннего поражения бронхолегочной системы и отставания в физическом развитии, симптомов интоксикации, кашля с выделением гнойной мокроты, частых обострений, деформация концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол свидетельствует в пользу данного заболевания. При перкуссии и аускультации можно определить правостороннее расположение сердца. В легких, преимущественно в нижних отделах, в основном справа, выслушиваются влажные и сухие разнокалиберные хрипы. Периоды обострения сопровождаются повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, нарастанием симптомов интоксикации, увеличением и распространенностью изменений в легких. Носовое дыхание затруднено, появляются гнойные выделения из носа. Нередко наблюдаются рецидивирующий или хронический гнойный синусит, отит, полипоз слизистой оболочки носа и верхнечелюстных (гайморовых) пазух.
В клинической картине синдрома Картагенера, его течении наибольшее значение имеют бронхолегочные поражения, которые проявляются уже у детей в грудном возрасте. Дети страдают частыми бронхитами, пневмониями, которые принимают затяжное, рецидивирующее течение, и к 2–3 годам у подавляющего числа больных формируется хронический бронхолегочный процесс. Особенностью этого бронхолегочного процесса яаляется распространенность и выраженность физикальных данных. Кашель становится постоянным с выделением гнойной мокроты. Над зонами со значительным поражением определяется укорочение перкуторного звука, с обеих сторон в большом количестве выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Над местами локализации бронхоэктазов нередко определяются постоянные влажные хрипы. При перкуссии и аускультации сердца оно выявляется справа. Локализация печени устанавливается слева, селезенки ‒ справа.
При синдроме Картагенера, как правило, отмечаются хронические воспалительные процессы носоглотки, синуситы. Уже с первых недель жизни у детей постоянно затруднено дыхание через нос, в носовой полости ‒ гнойные выделения. Часто диагностируется не только гайморит, но и пансинусит, а у многих детей ‒ и хронический отит, снижение и потеря слуха. Дыхательная недостаточность обусловлена вентиляционными нарушениями обструктивного и рестриктивного характера, а также перфузионными нарушениями. Диагноз основывается на типичной клинической триаде.
Диагноз синдрома Картагенера устанавливают на основании клинической картины и дополнительных методов исследования. При подозрении на наличие бронхоэктазии у ребенка с висцеральной транспозицией необходимо произвести рентгенографию придаточных пазух носа.
Наличие недоразвитых или полное отсутствие придаточных пазух носа является одним из трех симптомов синдрома Картагенера.
Для диагностики нарушения функции реснитчатого эпителия необходимо электронно-микроскопическое исследование мазка слизи, биоптата из трахеи, бронхов (при бронхоскопии) или биоптата слизистой оболочки носа. Микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа (выше передней носовой раковины) может служить лишь предварительным скрининговым методом. Дополнительным клиническим подтверждением наличия синдрома неподвижных ресничек у взрослых мужчин может служить бесплодие.
Рентгенологическое исследование выявляет обратное расположение внутренних органов, распространенный двусторонний характер поражения легких, особенно в нижних отделах. На рентгенограммах определяется резко усиленный деформированный легочный рисунок, грубая тяжистость, при обострении – пневмонические очаги. Бронхография выявляет обратную картину бронхиального дерева, двусторонний деформирующий бронхит, цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы. Электрокардиограмма имеет зеркальное отображение, выраженные признаки поражения миокарда, в тяжелых случаях – легочное сердце.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости подтверждают наличие обратного расположения внутренних органов. Характер изменений в трахеобронхиальном дереве определяют после бронхоскопии и бронхографии. Наряду с бронхоэктазией может быть выявлен деформирующий бронхит. Поражение легких обычно носит диффузный характер с преимущественной локализацией патологических изменений в базальных сегментах. Выявляются сегментарные ателектазы, уменьшение объема пораженных участков легких. Бронхоскопические исследования, как правило, выявляют упорный диффузный гнойный эндобронхит.
При синдроме Картагенера желательно производить ангиопульмонографию, так как нередко этот порок развития сочетается с пороками и вариантами развития сосудистой системы легкого.
Синдром Картагенера – страдание с четко очерченной и яркой клинической симптоматикой. Тем не менее, эти больные зачастую на протяжении многих лет рассматриваются, как страдающие хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью.
Нередко остается нераспознанным даже обратное расположение внутренних органов. Заболевание иногда впервые диагностируют в зрелом возрасте. Особенные трудности и диагностические ошибки возникают при распознавании первичной цилиарной дискинезии
без обратного расположения внутренних органов или декстракардии. Вместе с тем, тотальность поражения респираторного тракта, раннее появление симптомов позволяют уже по клиническим признакам заподозрить истинный характер заболевания, выделить таких больных из общей группы детей с рецидивирующей патологией легких.
Таким образом, первый этап диагностики – своевременная и адекватная оценка клинических проявлений заболевания. Вместе с тем, диагноз первичной цилиарной дискинезии предусматривает обязательную оценку функции и ультраструктуры ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта. Для суждения о функциональном состоянии ресничек используется ряд методов. Это, прежде всего, визуальная оценка подвижности ресничек. С этой целью используется простой и доступный метод фазовоконтрастной микроскопии браш-биоптатов5 слизистой оболочки бронхов или носа непосредственно после их получения. У больных с первичной цилиарной дискинезией движение ресничек отсутствует или резко замедленно, хаотично.
Метод световой микроскопии дает возможность определить относительное число эпителиальных клеток с подвижными ресничками (в процентах) от общего числа клеток, а также оценить характер движения ресничек. Установлено, что у больных с первичной цилиарной дискинезией число эпителиальных клеток с подвижными ресничками составляет не более 3–5% от всех клеток. Движение носит асинхронный, пульсирующий характер, интенсивность его резко снижена. В то же время, у больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, инфицированными пороками развития легких число клеток с подвижными ресничками колеблется в пределах 80–96%.
В последние годы для оценки функционального состояния ресничек мерцательного эпителия широко применяются радионуклидные методы. Как уже указывалось, при первичной цилиарной дискинезии имеют место идентичные поражения реснитчатого покрытия всего респираторного тракта и нарушение мукоцилиарной функции как в трахеобронхиальном дереве, так и в полости носа. В связи с этим радионуклидная оценка мукоцилиарной функции в носовой полости позволяет в определенной степени судить о функциональном состоянии ресничек всего трахеобронхиального дерева. Мукоцилиарная функция мерцательного эпителия носовой полости оценивается путем измерения скорости назального слизистого транспорта с использованием человеческого сывороточного альбумина, меченного 99Тс.
Полное и стабильное отсутствие передвижения радиофармацевтического препарата на слизистой носа указывает на первичную цилиарную недостаточность.
Конечный этап диагностики – электронно-микроскопическое исследование щипкового биоптата слизистой оболочки бронхов, позволяющее установить типичные аксонемальные дефекты.
Лечение и прогноз заболевания
Вопрос о лечении больных с синдромом Картагенера сложен. Предпочтение отдается консервативной терапии, направленной на подавление воспалительного процесса в легких и носоглотке. С этой целью используются современные антибиотики широкого спектра действия, выбор которых определяется характером микрофлоры, выделенной из бронхиального содержимого. При выборе антибиотиков, естественно, должны быть исключены препараты, обладающие ототоксическим действием. При гнойном эндобронхите показана лечебная бронхоскопия с эндобронхиальным введением антибиотических средств.
Большое внимание уделяется систематическому использованию методов и средств, направленных на поддержание дренажной функции бронхов (ингаляции с муколитиками,
отхаркивающие средства, постуральный дренаж, ЛФК, массаж грудной клетки).
Считают, что хирургическое лечение при наличии тотального генетического дефекта слизистой респираторного тракта не оправдано. Более того, после операции нередко
наступает ухудшение состояния, что отмечено и в приведенном выше наблюдении.
В последние годы за рубежом предпринимаются попытки трансплантации легких и сердца у больных с синдромом Картагенера.
Прогноз заболевания так же, как и особенности его течения, зависит от характера и распространенности изменений бронхолегочной системы У больных хроническим бронхитом без бронхоэктазов при систематическом лечении с возрастом, как правило, наступает стабилизация воспалительного процесса. У больных с распространенными бронхоэктазами сохраняются активные воспалительные изменения в легких и носоглотке. Однако прогрессирования клинических проявлений заболевания, нарастания тяжести дыхательной недостаточности, развития осложнений не отмечено.
Заключение
Синдром Картагенера, как и синдром первичной цилиарной дискинезии – это наследственные заболевания, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу с 50%-й пенетрантностью патологического гена.
Клиническую симптоматику первичной цилиарной дискинезии определяет патология органов, выстланных мерцательным эпителием. Клиническая картина первичной цилиарной дискинезии достаточно характерна и проявляется тотальным поражением респираторного тракта с ранним появлением первых симптомов заболевания. Поражение легких, как правило, выявляется в первые дни жизни ребенка и обычно рассматривается как пневмония.
Течение воспалительного процесса в бронхолегочной системе и в носоглотке у больных с первичной цилиарной дискинезией отличается высокой активностью, что во многом определяет тяжесть заболевания. Многие дети с первичной цилиарной дискинезией в значительной мере отстают в физическом развитии. У наиболее тяжелых из них отмечается утолщение ногтевых фаланг пальцев. Клинические проявления дыхательной недостаточности наблюдаются при двустороннем распространенном поражении легких. Большое значение в клинической картине первичной цилиарной дискинезии и синдрома Картагенера имеет поражение носоглотки.