История болезни
*****************************************
Клинический диагноз
Основной: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1
Общие сведения.
ФИО: ***********
Дата поступления: 23.09.2010
Возраст: 70 лет (22.03.1940 г)
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Место жительства:
Клинический диагноз:
Зрелая сенильная катаракта OD.Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1
Название операции: Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010
Жалобы
Жалобы на время курации: состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз
Жалобы при поступлении::
Жалобы на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано
В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.
Anamnesis vitae
Родился в Алтайской области. Рос и развивался соответственно возраста, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 9 классов школы, затем переехал в Сургут, поступил в училище и после окончание его работал агрономом. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Артериальная гипертензия в течении долгого времени,
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.
Операция по поводу паховой грыжи, операция факоэмульсификации от 24.09.10
Травм, гемотрансфузий не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, осанка сутуловатая.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности, сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка слабо - развита, равномерно. Отеков нет. Волосы и ногти без особенностей.
Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над лимфоузлами не изменена.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, глубина средняя, частота – 17 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: Язык не увеличен, умеренно влажный, чистый.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Эндокринная система
Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, речь не изменена. Память и регулярность сна в норме. Снижена работоспособность. Больной ориентирован в пространстве и во времени.
Status ophtalmicus
Острота зрения для: Visus OD = 0,5., Visus OS = 0.4.
Поле зрение при помощи периметрии
Поле зрения: (объект: цвет белый, величина 0,5 см?)
OD OS 38
40
50
42
39 45
52 53 
T
80 55
N
T
39 58
41 60
52
55
Заключение: границы периферического поля зрения правого глаза в норме, а левого глаза – сужены.
Клиническая рефракция: 03.10.10
Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр
Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр
Status localis
|
Отделы глаза |
Правый глаз |
Левый глаз |
|
Глазница и окружающие ткани |
Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления. |
Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления. |
|
Положение глаз |
Положение глаз правильное, движения в полном объеме. |
Положение глаз правильное, движения в полном объеме. |
|
Веки |
Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны. |
Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны. |
|
Слезные органы и слезоотводящие пути. |
Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет |
Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет |
|
Конъюнктива |
Бледно-розового цвета, подвижная. |
Бледно-розового цвета, подвижная. |
|
Склера |
Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. |
Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. |
|
Роговица |
Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет. |
Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет. |
|
Передняя камера |
Средней глубины; влага отечная |
Средней глубины; влага прозрачная |
|
Гониоскопия |
||
|
Радужка и зрачок |
Радужка в цвете и рисунке не изменена, Зрачок в центре, черный, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. |
Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается. Зрачок в центре, серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена |
|
Хрусталик |
Артифакия, ИОЛ |
Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре. |
|
Стекловидное тело |
Прозрачное, занимает весь объем глазного яблока. |
Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока. |
|
Глазное дно |
Рефлекс с глазного дна розовый |
Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; |
Предварительный диагноз:
Зрелая сенильная катаракта OD
Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо проведение следующих дополнительных исследований:
ОАК
ОАМ
Микрореакция
кал на я\г
тонометрия
УЗИ OD
кератометрия
эхоофтальмометрия
ЭКГ
Лабораторные и инструментальные данные
Общий анализ крови
Гемоглобин 150 г/л
Лейкоциты 6?109/л
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоцитарная формула
|
|
Базофилы |
Эозинофилы |
Нейтрофилы |
Лимфоциты |
Моноциты |
|||
|
Миелоциты |
Юные |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
|
|
|||
|
Норма |
1 |
3 |
|
|
4 |
3 |
23 |
6 |
|
Границы |
0-1 |
2-4 |
|
0-3 |
3-5 |
51-67 |
20-25 |
4-8 |
|
Найдено при исследовании |
1 |
3 |
|
|
|
63 |
26 |
7 |
Заключение: показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1010
Белок - отрицательно
Сахар отрицательно
Заключение: показатели в пределах нормы.
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – отсутствуют
Лейкоциты – единичные в поле зрения
Эпителий 0-1 в поле зрения
Фосфаты Слизь
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови
Общий белок - 89,6 гр/л
Билирубин общий – 10,0
Тимоловая проба – 9
Сахар –3,8 ммоль/л
Протромбиновый индекс – 110%
ЭКГ
Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.
Флюорография органов грудной полости
В легких патологических изменений нет.
Флюорография придаточных пазух
Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.
Тонометрия: OD 24 мм.рт.ст. OS 19 мм.рт.ст
Заключение: ВГД в пределах нормы.
Диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010
Дифференциальный диагноз
-Помутнение роговицы (макула, лейкома).
-Опухоли (ретинобластома).
-Отслойка сетчатки.
-Дегенерация жёлтого пятна.
-Глаукома.
-Атрофия зрительного нерва.
-Приступ глаукомы - жалобы на иррадиирующие боли, часто предшествуют продромальные приступы, перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов, чувствительность роговицы понижена, передняя камера мелкая, зрачок шире чем на другом глазу, внутриглазное давление повышено.
-Острый иридоциклит - преобладают боли в глазу, глаз заболевает внезапно, преобладает перикорнеальная инъекция, чувствительность роговицы не изменена, передняя камера средней глубины или глубокая, зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками), внутриглазное давление нормальное, понижено, лишь иногда повышено.
-Закрытоугольная глаукомы происходит при наличии функционального (или относительного) зрачкового блока, который возникает в глазах с чрезмерного передним положением хрусталика. При этом радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Угол передней камеры суживается. Во время каждого приступа повышается внутриглазное давление; образуются спайки между радужкой и корнеосклеральной стенкой угла передней камеры (гониосенехии) выявляемые при гониоскопии - заболевание приобретает хронический характер. У данного больного отсутствуют признаки функционального зрачкового блока - нет уменьшения глубины передней камеры (глубина =3 мм) и сужения ее угла., нет также признака бомбажа радужки. Внутриглазное давление в норме. Так же нет клиники, характерной для острого или подострого приступа закрытоугольной глаукомы - больной не жалуется на боли в глазу, и связанные с ними боли в голове.
Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимостью артерии сетчатки.
Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной артерии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. У больного снижение остроты зрения происходило постепенно.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
Жалобы при поступлении::
Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано
В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.
данных офтальмологического статуса:
Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр
Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр
OD:
Исследование в проходящем свете: Линза распологается в центре, фиксирована.
Рефлекс по периферии равномерно розовый.
OS:
Исследование в проходящем свете: Помутнение хрусталика. Розовый рефлекс с глазного дна ослаблен
Выделены следующие симптомы:
Пожилой возраст пациентов;
Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
Прогрессирующее снижение зрение;
медленное снижение остроты зрения
Исходя из всего выше перечисленного, можно поставить диагноз:
Основное заболевание: Зрелая катаракта OD. Операция фокоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010
План лечения больного
I Консервативное лечение.
Препараты, предупреждающие развитие катаракты
Офтан-катахром
Квинакс
Тауфон
Витоидиоль.
Мед
2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.
II Хирургическое лечение.
Экстракапсулярная экстракция катаракты
Интракапсулярная экстракция катаракты.
Факоэмульсификация
ЛазерокапсулоФакопунктура
После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:
Очковая коррекция
Коррекция контактными линзами
Имплантация искусственного хрусталика
План лечения данного больного
Лечение
Медикаментозное лечение:
Dexazoni - 0.5 ml+. Gentamycini – 20 мг п\б в OD 1 раз в день, 5 дней.
Ung.Hidrocortisoni 0,5% (5г) 2 раза в сутки
Tinct.Riboflavini 0,01% 10 ml. По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки
Дневник
1.10.2010
состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз
Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр
Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр
Биомикроскопия:
OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Склеральный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, отечная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.
Dexazoni - 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б\ в OD.
Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Лечение по листам назначения
3.10.2010
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС 71 в мин., ЧДД 16 в мин., АД 130 и 80 мм.рт.ст., температура тела 36,6 . Повязка сухая, отделяемого нет.
Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр
Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр
Биомикроскопия:
OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. послеоперационный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.
Dexazoni - 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б\ в OD.
Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Готовиться к выписке.
Прогноз
Благоприятный.
Острота зрения правого глаза корригируется (Visus OD =0,5 sph convex (+)1.0 дптр = 0,1)
Через 2 месяца целесообразно провести экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза.
Список литературы:
История болезни в офтальмологии: метод. пособие/ сост. Э.Ю.Санторо; под.ред. В.В.Дарвина. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2008. - 61 с.
Сомов Е.Е. Глазные болезни и травмы. СПб.: С. – Петербургское медицинское издательство, 2001.
Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней. М.:-Медицина, 1981