Анемии-1

АНЕМИИ

АНЕМИИ (малокровие) - уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии - нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия - бледность кожных покровов, конъюнктив, славшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.
Анемии всегда вторичны, т. е. являются одним из симптомов какого-то общего заболевания. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов. Некоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждениях.

Классификация.

Из многочисленных классификаций, строившихся по этиологи­ческому, патогенетическому и клиническому принципу, наиболее удачными оказались патогенетические.

I. Дефицитные анемии

Преимущественно белково-дефицитные

Преимущественно витамино-дефицитные

Преимущественно железодефицитные

II. Постгеморрагические анемии

Анемии вследствие острых кровопотерь

Анемии вследствие хронических кровопотерь

III. Гипо- и апластические анемии
А. Врожденные формы

1. С поражением эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза:

а) с врожденными аномалиями развития (тип Фанкони);

б) без врожденных аномалий развития (тип Эстрена-Дамешека)

2. С парциальным поражением гемопоэза:

а) избирательная эритроидная аплазия (тип Блекфена-Даймонда)

Б. Приобретенные формы

1.С поражением эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза: а) острая апластическая;

б) подострая гипопластическая; в) хроническая гипопластическая;

г) хроническая гипопластическая с гемолитическим компонентом на почве аутоиммунизации

2.Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза

IV. Гемолитические анемии
А. Наследственные

1. Мембранопатии (микросфероцитоз, элиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и др.);

2. Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена - Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нуклетотидов, метгемоглобинемия)

3. Дефекты структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная болезнь и другие гемоглобинозы с аномальными гемоглобинами; талассемии, эритропорфирии).

Б. Приобретенные

1. Иммунные и иммунопатологические (изоиммунные - переливание несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных; утоиммунные, гаптеновые медикаментозные и др.);

2. Инфекционные (цитомегаловирусная и другие вирусные инфекции, бактериальные инфекции - менингококковая и др.);

3. Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия недоношенных) и анемии, обуслов­ленные отравлениями тяжелыми металлами, ядом змей.

4. ДВС-синдром разной этиологии.

Дефицитные анемии

Анемии, возникающие в результате недостаточного поступления в организм или нарушенного всасывания продуктов, необходимых для построения молекулы гемогло­бина, называются дефицитными. Самую большую группу среди дефицитных анемий составляют анемии алиментарные. Эти анемии, по данным ВОЗ и ФАО, являются наиболее распространенными в мире, поражая до 60% детского населения разви­вающихся стран.

Этиология и патогенез.

На этиологию указывает само название этих анемий. Здесь играет роль, как полное голодание, так и дефицит железа, белка и витаминов при частичном голодании. В некоторых случаях этиологическими моментами, препятствующими нормальному всасыванию пищи из кишечника являются патологические его состояния (целиакия, спру, потери белка при белково-депривной энтеропатии, язвенном колите и др.).

К предрасполагающим факторам относятся раннее искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, длительное одностороннее (молочное) вскармливание, вегетарианская пища, лишенная животного белка, частые заболевания ребенка, рахит, гипотрофия, недоношенность.

Несмотря на тесную взаимосвязь всех видов обмена, в большинстве случаев можно выделить ведущее звено в патогенезе анемии у данного больного. Наиболее часто выявляется дефицит железа, который наряду с участием в транспорте кислорода, гемоглобином принимает участие в синтезе 13 ферментных систем организма. Вследствие этого дефицит железа наиболее отчетливо проявляется в клинике. Недостаточное поступление железа приводит к обеднению им депо организма (печень, мышцы, костный мозг). Несмотря на повышение резорбтивной функции кишечника при железодефицитной анемии и усиление пассивного всасывания железа на всем протяжении тонких кишок, потребность организма в железе остается неудовлетворенной и гемоглобинизация клеток эритроцитного ряда происходит недостаточно.

Белковый дефицит в свою очередь препятствует достаточной выработке белков, обеспечивающих транспорт железа, связывающих железо в депо, и белков, образующих гемоглобин.

Дефицит витаминов (В 1, В 2, В 6, РР, С) отражается на белковом обмене и двух сторонах метаболизма. Наиболее «специфичны» для процессов гемопоэза витамин В I2 и фолиевая кислота. Витамин В 12 депонируется в митохондриях, поступая по мере необходимости в костный мозг, где его роль сводится к стимулированию ДНК в ядрах эритропоэтических клеток. Недостаток витамина В 12 приводит к прекращению митозов в ранних стадиях развития эритроцита, следствием чего является преждевременная гемоглобинизация клетки, «досрочное» её созревание и выход в кровь больших функционально несовершенных, с укороченным сроком жизни клеток, называемых мегалоцитами. Большинство этих клеток разрушается ещё в костном мозге, в стадии мегалобласта.

Клиническая картина.

При типичных формах железодефицитных анемий можно выделить легкую, среднюю и тяжелую степени процесса. Все они встречаются в основном в раннем возрасте. Родители 3-6 месячных детей обращают внимание вялость ребенка, ухудшение аппетита, некоторое побледнение, раздражительность. При осмотре иногда определяется мягкий край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2-4 см, иногда удается пальпировать край селезенки. В крови снижен уровень гемоглобина (до 80 г/л) и число эритроцитов (до 3,5-1012). Отмечается гипохромия.

Анемия средней тяжести характеризуется уже выраженным нарушением состояния: значительной вялостью, апатией, адинамией, плаксивостью, резким снижением аппетита. Кожа при осмотре сухая; могут появиться изменения волос, которые становятся тонкими и редкими. Язык может быть обложен и при внимательном рассмотрении удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков на его кончике. Пульс становится частым, на верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум функционального характера. Уровень гемоглобина снижается до 66 г/л, а число эритроцитов – до 2,8*10 6 .

При тяжелой анемии ребенок резко заторможен, вял, аппетит отсутствует, возникают запоры. У 2-3% детей более старшего возраста появляется стремление есть графит, кирпич, глину, землю. Кожа бледная, с восковидным оттенком. Нередки изменения ногтей (койлонихия, истончение, слоистость) и волос. В углах рта заеды. Язык лишается нитевидных и грибовидных сосочков на всем протяжении, становясь как бы лакированным. Со стороны сер­дечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, систолический шум на вер­хушке сердца, хлопающий 1 тон, яремные вены набухают, появляются одутло­ватость лица и пастозность нижних конечностей.

Клиническая картина скрытого дефицита железа на­поминает такую при железодефицитной анемии, но симптоматика проявляется значительно реже. У детей отмечаются умеренная бледность кожных покровов видимых слизистых оболочек, сухость кожи, трофические изменения волос, ногтей, довольно часто наблюдаются извращение вкуса, респираторные заболе­вания. У ряда детей выявляется астеновегетативный синдром: беспокойный сон, раздражительность, утомляемость, головокружение, головная боль. Все эти клини­ческие симптомы определяются при нормальных показателях периферической крови на фоне снижения уровня сывороточного железа, коэффициента насыще­ния трансферрина, десфераловой сидероурии и повышения общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Лечение.

Должно начинаться с устранения причины, вызвавшей анемию, организа­ции правильного режима и питания. Основной патогенетической терапией является назначение препаратов железа. При латентном дефиците, легкой и средней тяжести формах анемии применяют внутрь соли двухвалентного железа, которые всасываются гораздо активнее солей, содержащих трехвалентное железо. Суточную лечебную дозу (6 мг элементарного железа на 1 кг массы тела) делят на три приёма. Наиболее часто используют сульфат закиси, хлорид, лактат железа (содержат по 20% элементарного железа) или сукцинат, фумарат железа (28-32% элементарного железа) или феррокаль, ферроплекс, ферроцерон, гемостимулин (в 1 таблетке 20-40 мг элементарного железа), назначая их до еды в сочетании с аскорбиновой кислотой (по 0,1 г), а иногда с препаратами меди (0,2 мг/кг в сутки за три приёма внутрь).

При тяжелых анемиях или плохой переносимости энтеральных препаратов железо назначают парэнтерально (по 50 мг через 2-3 дня). Курсовую дозу рассчитывают так: дефицит гемоглобина у больного (120-НЬ больного в г/л)-масса тела в килограм­мах • 0,4 = общее количество железа в миллиграммах, которое необходимо ввести за курс лечения.

Прогноз. При железодефицитной анемии абсолютно благоприятен.

Диспансерное наблюдение. Осуществляется участковым педиатром. Ежемесячно должен проводиться осмотр ребенка после очередного анализа крови на гемоглобин и эритроциты. Через 6 мес. после нормализации анализов крови ребенок может быть снят с диспансерного учета.

Постгеморрагические анемии

В зависимости от скорости кровотечения эти анемии подразделяют на острые и хронические. Как правило, острые кровотечения массивны, хронические же анемии сопровождаются длительными потерями небольших количеств крови.

Острая постгеморрагическая анемия.

Этиология. Устанавливается лишь во внут­риутробном периоде, когда кровопотеря может возникать в результате трансплацен­тарной трансфузии крови плода в кровь матери при повреждении плаценты или разрыве пупочных сосудов. Во внеутробном периоде развития массивные кровопотери могут возникать при травмах, геморрагических диатезах, лейкозах и апластических анемиях.

Патогенез. В результате быстрой кровопотери уменьшается объём циркули­рующей крови, что приводит к снижению кровяного давления и кислородному голоданию мозга. В этот период преобладают явления шока. Компенсаторное поступление жидкости из тканей в кровеносную систему устраняет явления олигемии, но в этой фазе (на 2-3-й день) развивается анемия вследствие потери эритроцитов и гемоглобина, железа и белков крови.

Клиническая картина. Складывается из картины шока, а в дальнейшем и нормохромной нормоцитарной анемии.

Диагноз. Не представляет трудностей, за исключением случаев внутриутробного кровотечения и при полостном кровотечении вследствие закрытой травмы. В первом случае должна исследоваться на фетальный гемоглобин кровь из вены матери, во втором - решающее значение приобретают жалобы ребенка и анамнез.

Лечение. Должно начинаться с остановки кровотечения и выведения ребенка из стояния шока (переливание крови, эритроцитной массы, кровезаменителей). Применяют сердечные средства, глюкокортикоиды.

Прогноз. Зависит от этиологии кровотечения и регенераторной способности костного мозга.

Хроническая постгеморрагическая анемия.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной её являются небольшие повторяющиеся кровопотери через желудочно-кишечный тракт (язвы, полипы, кровососущие нематоды), слизистые оболочки (геморрагический диатез), легкие (идиопатический гемосидероз).

Следует различать две фазы болезни: 1) кровопотери при сохраненном запасе пула железа; 2) кровопотери на фоне исчерпанного железа, когда развивается тяжелая железодефицитная анемия.

Клиническая картина. Зависит от основного заболевания, определяющего массивность кровопотери и сочетающегося с общими для анемий симптомами.

Диагноз. Ставится на основании повторных анализов крови, устанавливающих прогрессирование анемии, а также результатов исследования экскретов на скрытую кровь.

Лечение. Этиологическое. К трансфузиям эритроцитной массы прибегают лишь в тяжелых случаях анемий (уровень гемоглобина менее 70 г/л). Показаны препараты железа.

Прогноз. Зависит от основного заболевания и массивности кровопотерь.

Диспансерное наблюдение. Должно проводиться в порядке контроля за течением основного процесса при обязательных анализах красной крови и определении числа ретикулоцитов.

Апластические и гипопластические анемии

Апластические анемии представляют собой состояния, при которых полностью подавляется гемопоэтическая функция костного мозга. Частичное угнетение костномозговой гемопоэтической функции обозначается термином «гипопластическое состояние» (анемия). Однако этот термин нельзя признать удачным, поскольку гемопоэтическая функция костного мозга не ограничивается зритропоэзом, тем не менее по традиции эти состояния рассматриваются в разделе анемий.

Заболевание было впервые описано П. Эрлихом в 1888 г. и названо им панмиелофтизом. В дальнейшем оно оказалось лишь одним из представителей группы апластических анемий.

Этиология. Причины врожденных и частично приобретенных апластических анемий остаются невыясненными. Только в отдельных случаях приобретенных апластических анемий можно с уверенностью назвать ионизирующую радиацию и химические вещества (бензол, хлорамфеникол, свинец и др.) как причину развития заболевания, этиологическим факторам относят также вирусные заболевания, нарушения клеточного иммунитета.

Патогенез заболевания в своей основе остается неясным. Установлены лишь отдельные звенья, которые не позволяют представить себе весь процесс в целом.

Клиническая картина. Заболевание чаще развивается в возрасте 4-12 лет с незначительным преобладанием у мальчиков.

Апластическая (гипопластическая) анемия типа Эрлиха может протекать в виде острого, подострого и хронического заболевания.

Для острой формы заболевания характерно внезапное начало с гектической температурой, резкой слабостью, потерей аппетита вплоть до анорексии, рвоты, болями в животе, геморрагиями на коже и слизистых оболочках и быстро нарастающей бледностью. Вскоре присоединяются некротические явления, среди которых первое место занимает некротическая ангина. Выражены симптомы интоксикации связанные, по-видимому, с потерей печенью дезинтоксицирующих свойств, так как при выраженной интоксикации она всегда увеличивается. Селезенка, как правило, не увеличена. Сердце расширяется в поперечнике, возникает тахикардия; за короткое время развивается систолический шум на верхушке. Артериальное давление остается в пределах нормы. Геморрагическая сыпь не имеет определенной локализации и состоит из мелких пятен или петехий. Болезненность костей для этой формы заболевания нехарактерна.

При подострой форме заболевание развивается менее бурно: вначале появляется слабость, недомогание, бледность кожи и слизистых оболочек, головные боли, головокружение. Температура субфебрильная, с периодическими подъемами до 38-39? С. Изменения внутренних органов незначительны. По мере нарастания анемии возникают симптомы нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия систолический шум).

Хроническая форма анемии развивается постепенно. Появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и резкое побледнение, вплоть до алебастровой бледности. При этой форме заболевания, встречается гиперпигментация отдельных участков кожи в виде пятен значительных размеров, окрашенных в коричневые тона. Пятна располагаются главным образом в подмышечных и паховых областях.

В анализах крови обнаруживают уменьшение количества гемоглобина и

эритроцитов до весьма низких цифр. Наряду с анемией отмечается лейкопения. Возможно некоторое увеличение количества плазматических клеток и моноцитов. СОЭ высокая. Нередко при острой форме можно видеть, как эритроциты в капилляре Панченкова буквально «падают» на дно, оставляя просветленный слой плазмы. Характерным является уменьшение количества тромбоцитов до критическое уровня Франка.

В костном мозге отмечают бедность форменными элементами, задержку созревания клеток эритро, лейко- и тромбопоэтического ряда. Изменения при подострой и хронической формах носят тот же характер, но менее выражены.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Апластические и гипопластические анемии распознаются на основании не столько клинической картины, сколько резуль­татов исследования периферической крови и костного мозга.

В некоторых случаях заболевание приходится дифференцировать от острого сепсиса (при острой форме апластической анемии), острого лейкоза, болезни Верльгофа. Решающее значение имеет исследование костного мозга.

Лечение. При острых формах апластических анемий требуется немедленное пере­ливание крови с заместительной целью и для гемостаза, назначение гормональных препаратов наряду с массивными дозами антибиотиков. Подострые, хронические формы и парциальная анемия позволяют воздержаться от немедленных гемотранс­фузии, если уровень гемоглобина не падает ниже 75 г/л. Основным в терапии этих заболеваний становится назначение гормональных препаратов (глюкокортикоидных и анаболических) наряду с применением витаминов группы В (В1, В2, В5, В6, В12), фолиевой и аскорбиновой кислот. Трансплантация костного мозга не всегда эффектив­на. В случаях гормонорезистентного процесса может быть рекомендована спленэктомия, несмотря на неопределенность ожидаемого эффекта. В период ремиссии ребенок должен получать поддерживающие дозы препаратов.

Прогноз. Несмотря на значительные успехи в лечении апластических анемий, достигнутые благодаря гормональной терапии, прогноз остается неблагоприятным, особенно при врожденных формах заболевания. Наиболее серьёзен прогноз при остроте­кущих формах анемии с выраженной нейтропенией и ретикулоцитопенией. Возможны два варианта исхода: 1) пока наиболее частый- смерть на протяжении 1-го года болезни, реже- первых 5 лет; 2) спонтанное выздоровление. При приобретенных формах прогноз благоприятнее: возможно выздоровление, хотя 50% больных умирают.

Гемолитические анемии

Анемии, возникающие в результате усиленного разрушения эритроцитов, назы­ваются гемолитическими.

Наследственный сфероцитоз

Наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся триадой: гемолитической анемией, желтухой и спленомегалией. Наряду с семейной формой заболевания встречаются спонтанные случаи, объяснимые возможностью появления мутации.

Патогенез. В основе развития болезни лежит повышенный распад эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы и в первую очередь в селезенке. Продол­жительность жизни эритроцитов составляет всего 8-10 дней. Причина столь легкого распада кроется в дефектности эритроцитов, в частности, во врожденной недостаточ­ности липидов оболочки, что приводит к проникновению в клетку ионов натрия и потере АТФ. Измененные эритроциты селективно разрушаются в селезенке.

Предрасполагающими факторами, способствующими усилению гемолиза, а, следовательно, и обострению процесса, оказываются интеркуррентные инфекции, физические нагрузки и стрессовые состояния.

Талассемия и гемоглобинопатии

Талассемия представляет собой ряд генетически обусловленных состояний, объ­единяемых общим признаком - нарушением синтеза нормального взрослого гемогло­бина. Талассемия и гемоглобинопатии распространены в основном в странах тропи­ческого и субтропического пояса, однако эти заболевания могут встречаться и в стра­нах умеренного климата. Подразделение этого вида гемолитических анемий на талассемию и гемоглобинопатии в определенной мере условно, так как клинические проявления болезней достаточно однотипны и в своем большинстве укладываются в картину талассемии, описанную Кули задолго до открытия патологических гемоглобинов.

Клиническая картина.

Заболевание начинается на 1-м году жизни. Ребенок вял, бледен, аппетит понижен, отмечается задержка физического и психического развития. В ряде случаев наблюдается неинтенсивная желтуха. Дети поздно начинают держать голову, ползать, ходить. Бросается в глаза большой живот. В крови обнаруживается анемия регенераторного характера, гипохромная, микроцитарная с выраженным ретикулоцитозом.

Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований крови.

Лечение. Только симптоматическое. В период кризов показано переливание крови, чтобы поддерживать гемоглобин на уровне 80-90 г/л. При болях применяют анальгетики.

Прогноз. При большой талассемии (болезнь Кули) ранее был абсолютно неблагоприятен. Больные доживали только до 10-12 лет. Теперь при рано начатом постоянном лечении срок жизни больных значительно увеличился.

Профилактика. Речь может идти лишь о профилактике гемолитических кризах, чаще всего провоцируемых интеркуррентной инфекцией. Любые меры, направленные на профилактику интеркуррентных заболеваний, будут служить одновременно и мерой предупреждения криза.

В настоящее время возможна на 16-20 неделе беременности диагностика серповидно-клеточной болезни у плода и прерывание после этого беременности.

Диспансерное наблюдение. При гемолитических анемиях описанных выше, должно проводится пожизненно: 2 раза в год больных необходимо обследовать лабораторно (гемоглобин, ретикулоциты, билирубин) и при отсутствии показаний 1 раз в год консультироваться у гемотолога.