Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: совре-менный взгляд на проблему

Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему

Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, занимая одно из первых мест в структуре детской заболеваемос­ти. К числу основных факторов патогенеза воспалительных респираторных заболеваний является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что чаще всего связано, с избыточным образованием и/или повышением вяз­кости бронхиального секрета. При этом перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. Реже нормальная эвакуация бронхиальной слизи оказывается нарушенной изна­чально, при пороках развития бронхолегочных структур или врожденной па­тологии реснитчатого эпителия.

Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляци-онно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование - к раз­витию эндоброхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуциру­емый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вы­звать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются раз­витием ателектазов.

Следовательно, мукоцилиарный транспорт является важнейшим механиз­мом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, а образование бронхиаль­ного секрета - одно из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является сум­марным продуктом секреции бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганиз­мов, а также легочного сурфактанта.

Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсатор­ным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиаль-ного секрета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличе­нию вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее проксимального продвижения по респираторному тракту. Уве­личение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов и создает благоприятные усло­вия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается снижени­ем бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь инфекци­онные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на сли­зистую оболочку дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционым нарушениям, но и снижению местной иммунологической защиты дыхатель­ных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации.

Таким образом, для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно изменение реологических свойств мокроты и снижение мукоцили-арного клиренса. Если перистальтические движения мелких бронхов и дея­тельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа, развивается кашель, физиологическая роль которого состоит в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших из­вне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза) или образованных эндогенно. Следовательно, кашель - это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Однако защитную функ­цию кашель может выполнять только при определенных реологических свой­ствах мокроты.

Очевидно, что у детей необходимость в подавлении кашля с использова­нием истинных противокашлевых препаратов возникает крайне редко, при­менение их, как правило, с патофизиологических позиций не оправдано. К противокашлевыми препаратам относят лекарственные средства как централь­ного действия (наркотические - кодеин, дионин, морфин и ненаркотические -глаувент, пакселадин, тусупрекс) и периферического действия (либексин).

Следует подчеркнуть, что у детей, особенно у детей раннего возраста, ка­шель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нару­шением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии И подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивносп и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно' разделить на несколько групп:

1. средства, стимулирующие отхаркивание

2. муколитические (или секретолитические) препараты

3. комбинированные препараты

Средства, стимулирующие отхаркивание. Среди них выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздража­ющее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продол­говатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солод­ка, терпингидрат, различные эфирные масла и др. Действующим началом от­харкивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркива­нию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.

Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мок­роту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимули­руют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепа­раты), наиболее часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжитель­но, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-3 часа). Во-вторых, по­вышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоя­тельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких.

Комбинированые препараты содержат два и более компонентов, некоторые из них включают противокашлевой препарат (стоптуссин, гексапневмин, ло-рейн), бронхолитик (солутан, аскорил), жаропонижающие и/или антибакте­риальные средства (гексапневмин, лорейн). Эти препараты следует назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны у детей ран­него возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах со­держатся противоположные по своему действию медикаментозные средства (варианты порошка Звягинцевой) или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но, разумеется, имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств (например, аскорил).

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней орга­нов дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, протеолитические ферменты и др.) воздейст­вуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокро­ту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эн-Добронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии бо­лезней органов дыхания у детей.

Выбор муколитической терапии определяется характером поражения ре­спираторного тракта. Муколитики широко использоваться в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).

С другой стороны, существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или ал­лергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены ана-томо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причин­ных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в т.ч. качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительно­го отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обст­рукцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной па­тологией необходимо учитывать возраст ребенка. Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых трех лет жизни.

В тоже время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК-аза) умень­шают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты практически не применяются в пульмонологии, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомби-нантная а-ДНК-аза (дорназа), эффективно используемая у больных муковис-цидозом.

Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Меха­низм действия его основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополи-сахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого препарат способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, что по­вышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикально­го окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Вместе с тем отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного Ig А. Препарат эффективен при приеме внутрь, при эндобронхиальном введении и при сочетанном введении. Ингаля­ционные формы в настоящее время не используются, т.к. имеют неприятный запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечают усиление бронхоспазма.

Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидиви­рующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождаю­щиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2-3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет - по 200мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболевани­ях - 2-3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. При проведении бронхоскопии возможно использование 10% раствора аце­тилцистеина по 2-5 мл, парентерально применяют 3% раствор препарата.

Карбоцистеин не только обладает муколитическим эффектом, но и вос­станавливает нормальную активность секреторных клеток. Имеются данные о повышении уровня секреторного Ig А на фоне приема карбоцистеина. Пре­парат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин представляет собой производное алкалоида вазицина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколити-ческий эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих сек­рет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являю­щимся активным метаболитом бромгексина - амброксолом. Тем не менее, бромгексин широко применяют при острых и хронических бронхитах, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам по 12 мг 3 раза в сутки.

Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркиваю­щий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов ды­хания, безусловно, предпочтительнее использовать препараты амброксола. Они имеют несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.

Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделя­емого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кис­лот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и сек­рецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Сурфактант - важ­нейший фактор, поддерживающий поверхностное натяжение легких и улучша­ющий их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфак­тант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опо­средованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением се­креции гликопротеидов (мукокинетическое действие), даёт выраженный отхар­кивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока. Амброксол нормализует функции изменен­ных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов. Улучшение функ­ции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образова­нием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.

Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, показано ста­тистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоные приема амброксола.

Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуно-модулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммуни­тет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеар-ными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли), а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макро-фагальную активность и хемотаксис нейтрофилов. Предполагают, что инги-бирование синтеза провоспалительных цитокинов может улучшить течение лейкоцит-обусловленного легочного повреждения. В настоящее время явля­ется доказанным, что амброксол обладает противоотечным и противовоспа­лительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита.

Сочетание амброксола с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество перед использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повы­шению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов ды­хания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респира­торный дистресс-синдром у новорожденных. Препарат можно использовать у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у бе­ременных женщин во 2 и 3 триместре беременности.

К препаратам амброксола, наиболее часто используемым в педиатрии, относится Амбробене (ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2-3 раза в день, детям старше 5 лет - 15 мг 3 раза в день. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправданно при хронических болезнях органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3-4 недель в зависимости от характера процесса и полученного эффекта.

Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата Ам­бробене у детей с болезнями органов дыхания нами проведено специальное рандомизированное мультицентровое открытое сравнительное исследова­ние в зимне-весенний период 2002г. Всего в исследование были включены 219 детей в возрасте от первых дней жизни до 15 лет. Амбробене получали 149 де­тей, 70 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был на­значен бромгексин, 20 - мукалтин, 20 детей муколитических или отхаркива­ющих средств не получали). Методы введения препаратов зависели от харак­тера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вяз­кость мокроты.

Амбробене применяли в комплексном лечении 149 детей с острым брон­хитом на фоне течения ОРВИ (54 ребенка, из них с обструктивным синдро­мом - 24, в том числе 5 детей первых месяцев жизни с бронхиолитом), острой пневмонией, бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, аспирационным синдром и/или внутриутробной пнев­монией новорожденных.

Кроме того, Амбробене назначался после проведения интубационного наркоза 16 детям без бронхолегочной патологии, склонных к рецидивам ре­спираторных инфекций (т.н. часто болеющие дети), с целью профилактики постинтубационных осложнений.

Острый бронхит в подавляющем большинстве случаев являлся проявлени­ем или осложнением острой вирусной или вирусно-бактериальной инфекции. Ведущими клиническими симптомами были признаки поражения слизистой оболочки бронхов. Почти у половины детей определялись клинические при­знаки бронхообструктивного синдрома, у одного ребенка рестриктивный синдром был связан с выраженной тимомегалией. Клиническая картина бронхиолита отмечалась у 5 детей в возрасте от 2 до 7 месяцев. Амбробене назначали на 1 -3 сутки от начала заболевания. Все дети получали препарат внутрь в виде таблеток, сиропа или раствора. Пациентам с бронхообструк­цией и детям раннего возраста дополнительно назначали раствор амбробене ингаляционно через небулайзер 2 раза в сутки в возрастных дозировках, на фоне двухкратного перорального приема препарата. У всех детей был получен хороший клинический эффект: при наличии острого бронхита у подавляю­щего большинства пациентов на 2-е сутки после назначения Амбробене кашель несколько усиливался, но становился продуктивным, на 3-4 день лечения отме­чалось ослабление кашля и его исчезновение на 4-6 день. Сравнение Амбро-бене с бромгексином и мукалтином у детей с острым бронхитом показало более высокую терапевтическую эффективность Амбробене.

Детям с острой пневмонией (полисегментарной или долевой, неосложнен-ной) Амбробене вводили по аналогичной схеме. Пациенты с острой плевроп­невмонией, а также дети первого года жизни получали препарат перорально в сочетании с ингаляциями, а у 3 пациентов с деструктивной пневмонией, осложненной гнойным плевритом, пневмотораксом адекватный муколити-ческий эффект был достигнут лишь при дополнительном парентеральном введении препарата.

Амбробене использовали у 22 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет с бронхи­альной астмой. Дети поступали в приступном периоде в тяжелом (8 наблю­дений) и среднетяжелом состоянии (14 наблюдений). С момента поступления и до купирования приступа лечение было интенсивным и комплексным: на фоне регидратационной терапии применяли бронхолитики, ингаляции бе-та-2-агонистов, кортикостероидов. Амбробене назначали с первых суток ин-галяционно (2 раза в сутки) в сочетании с приемом препарата внутрь (2 раза в сутки). Длительность ингаляционного введения составила 5-7 дней, после появления продуктивного кашля с хорошо откашливающейся мокротой про­должали только прием препарата внутрь. В постприступном периоде при наличии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, назначение Амбробене, безусловно, способствовало разрешению болезни. По нашим на­блюдениям, Амбробене не усиливает бронхоспазм. Однако, у 2 детей раннего возраста (1,5 и 2 лет) на вторые сутки от начала терапии отмечалось значи­тельное увеличение бронхореи, что потребовало отмены приема препарата. Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний. Мы применяли Амбробене у 20 больных с гнойным эндобронхитом на фоне пороков развития легких, брон-хоэктатической болезни.

У всех детей, страдавших хроническими заболеваниями легких на фоне деформирующего бронхита с врожденными бронхоэктазами, имел место классический респираторный синдром в виде постоянного кашля с умеренным количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, наличием локаль­ных хрипов в проекции нижних долей легких (чаще - слева). Эндоскопически был диагностирован диффузный катаральный эндобронхит с катарально-гнойным эндобронхитом, локализованным в пораженных долевых и сегмен­тарных бронхах. Амбробене применяли в течение 14 суток в возрастной дозировке. У пациентов старше 12 лет назначали капсулы-ретард 1 раз в сутки (по 75 мг в капсуле). Количество санационных бронхоскопий с промыванием бронхов 0,5% раствором диоксидина и эндоброхиальным введением Амбро­бене не превышало трех (использовали раствор Амбробене для инъекций по 2 мл на одно эндобронхиальное введение). Кроме эндобронхиального и приема внутрь, при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты 5 детей получали Амбробене ингаляционно, что усиливало терапевтических эффект. В комплекс лечебных мероприятий входили также ингаляции с диоксидином в течение 5-7 дней, ЛФК и механотерапия.

В результате проведенного лечения у половины из числа детей с хрониче­ской бронхолегочной патологией кашель стал значительно реже на 7-10 день от начала комплексного лечения, у 9 детей перестали выслушиваться хрипы, у остальных количество хрипов уменьшилось. Бронхоскопически также была констатирована положительная динамика: у 11 детей гнойный компонент локального эндобронхита полностью купировался. Кроме того, проведение комплексных терапевтических мероприятий у 14 детей позволило ликвиди­ровать обострение заболевания без антибактериального лечения. У больных с хроническими заболеваниями легких наилучший эффект был достигнут при приеме капсул-ретард Амбробене внутрь в сочетании с лечебными брон­хоскопиями, при которых препарат вводился и эндоброхиально. Проведен­ное нами сравнительное исследование Амбробене с бромгексином (внутрь в возрастных дозировках) показало низкую эффективность бромгексина у детей с хроническими заболеваниями легких.

Болезни органов дыхания являются одной из самых серьезных проблем неонатального периода. Мы применили Амбробене у 18 доношенных ново­рожденных с весом 3000-3500 г с аспирационным синдромом и/или внутриут­робной пневмонией. Все дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар (от 3 до 7 баллов в конце первой минуты жизни), всем проводилась интубация трахеи с целью санации трахеи и бронхов, 6 детей находились на ИВЛ. Сте­пень дыхательной недостаточности оценивалась от 2 до 8 баллов по шкале Сильвермана. Амбробене применяли внутримышечно по 1 мл 2 раза в сутки от 7 до 14 дней. Группу сравнения составили новорожденные дети с анало­гичной патологией и преморбидным фоном, не получающие муколитичес-кой терапии.

Было установлено, что включение Амбробене в комплексную терапию позволило улучшить оксигенацию при более низких концентрациях кисло­рода и давления на выдохе. Достоверно сократилась длительность оксигено-терапии. Нормализация газов крови была достигнута также быстрее, чем в группе сравнения. В результате снизилось количество осложнений со стороны ЦНС. У детей, получавших Амбробене, в среднем по группе достоверно уменьшилось количество манипуляций на трахее, что привело к уменьшению частоты инфекционных бронхолегочных осложнений. Включение Амбробене в комплексную терапию новорожденных детей с аспирационным синдромом и/или внутриутробной пневмонией достоверно снижало продолжительность курса антибактериальной терапии. Побочных эффектов и нежелательных явле­ний при использовании Амбробене у новорожденных детей мы не наблюдали.

Нами проведено изучение эффективности применения Амбробене для па­рентерального введения с целью профилактики постинтубационых осложнений. Отмечено, что дети, склонные к частым респираторным инфекциям и/или их затяжному течению, при проведении интубационного наркоза в по­слеоперационном периоде имеют выраженные проявления ларинготрахеита или трахеобронхита, сопровождающегося упорным навязчивым кашлем. Ка­шель у части детей провоцирует рвоту. Все это, безусловно, ухудшает течение послеоперационного периода. Мы применили Амбробене в виде инъекций в возрастной дозировке у 16 детей в возрасте от 3 до 12 лет, склонных к респи­раторным инфекциям, после интубационного наркоза во время плановых хирургических вмешательств. Группой сравнения явились 10 детей, которым муколитики не вводились. Нами отмечено, что оптимальной по сроками вве­дения препарата является следующая схема: 1 инъекция через 1-3 часа после окончания интубации и 1 инъекция - через 12-14 часов (на следующее утро). Введение Амбробене перед операцией не оправдано, т.к. муколитический эффект наступает в раннем послеоперационном периоде, когда физиологиче­ская эвакуация бронхиального секрета затруднена.

Проведенное исследование убедительно продемонстрировало эффектив­ность разработанной схемы муколитической терапии. Выраженных клиниче­ских проявлений ларинготрахеобронхита в послеоперационном периоде ни у кого из детей, получивших Амбробене, не было. Только у 4 пациентов в те­чение 1-2 суток отмечался очень незначительный продуктивный кашель. В группе сравнения покашливание отмечено более чем у половины детей, из них выраженную клиническую картину трахеобронхита имели 30% пациен­тов, а длительность кашля составила 5-9 дней.

Таким образом, рандомизированное мультицентровое открытое сравни­тельное исследование показало, что у детей с острыми и хроническими забо­леваниями дыхательных путей препарат Амбробене обладает высокой тера­певтической эффективностью. Положительный результат лечения был под­твержден клиническими и лабораторными тестами, а также бронхоскопией. При сравнительном исследовании установлено, что при применении Амбро­бене продуктивный кашель появляется быстрее, а курс лечения короче, чем при лечении бромгексином и мукалтином. Сочетание различных форм до­ставки препарата (ингаляционный, пероральный, инъекционный, эндоброн-хиальный) оправдано при многих болезнях органов дыхания. В лечении детей с тяжелыми формами хронической бронхолегочной патологии, при необходи­мости бронхоскопических санаций, пероральную форму Амбробене желатель­но сочетать с внутрибронхиальным его применением. У детей с бронхиальной астмой наилучший эффект отмечен при сочетании ингаляций Амбробене через небулайзер и приемом препарата внутрь. Инъекционное введение Амбробене показано в комплексной терапии тяжелых осложненных пневмоний, при на­личии заболеваний органов дыхания у новорожденных и после интубацион­ного наркоза у часто болеющих респираторными инфекциями детей. Наш опыт применения Амбробене дает основание положительно оценить его зна­чение в комплексном лечении детей с острой и хронической бронхолегочной патологией. Побочных явлений при использовании Амбробене выявлено не было. Препарат имеет удобную расфасовку, приятные органолептические качества и может применяться не только в стационаре, но и в домашних условиях.

В комплексной терапии болезней органов дыхания у детей выбор муко-литических препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.

_{АМБРОБЕНЕ}

Избавление от кашля в короткие сроки

/ Высокая эффективность, подтвержденная клинически / Безопасность применения в любом возрасте,

в том числе у новорожденных / Возможность назначения беременным / Удобство применения / Широкий выбор лекарственных форм

Показания:

• Острые и хронические бронхиты и трахеобронхиты

• Пневмонии

• Хронические обструктивные болезни легких

• Бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты

• Бронхоэктатическая болезнь

• Респираторный дистресс-синдром у новорожденных

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов ды­
   хания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996г., 176с.

2. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средст­
   ва в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для
   врачей. Москва, 2002г., 40 с.

3. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии (под ред С.Ю.Каганова) -М:Мед-
   практика-М, 2002. - Глава 7. - С. 123-140.