Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии
Известно,
что одним из барьеров, препятствующих
внедрению возбудителя в верхние отделы
половых путей, является шейка матки.
Этому способствуют узость цервикального
канала шейки матки, наличие слизистой
"пробки", содержащей секреторный
иммуноглобулин А, лизоцим и другие
вещества, обладающие определенными
физическими и химическими свойствами.
При наличии определенных факторов (в
частности, травм шейки матки во время
родов и абортов, диагностических
выскабливаний матки и др.) происходит
нарушение этих защитных механизмов и
проникновение инфекции в половые пути,
что вызывает развитие воспалительного
процесса, в частности экзо- и
эндоцервицита.
В
настоящее время под термином "экзоцервицит"
понимают воспаление влагалищной части
шейки матки. Эндоцервицит - воспаление
слизистой оболочки цервикального канала
шейки матки.
По
определению Мовэт Г.З. (1975 г.), воспаление
- это реакция живой ткани на повреждение,
заключающаяся в определенных изменениях
терминального сосудистого ложа, крови,
соединительной ткани, которые направлены
на уничтожение агента, вызывающего
повреждение, и восстановление поврежденной
ткани [1]. Следует отметить, что воспаление
само по себе не является заболеванием.
Это реакция организма на внедрение
возбудителя. В основе патогенеза
воспаления выделяют следующие основные
стадии:
1)
альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация
(продуктивная стадия).
Известно,
что влагалище и шейка матки представляют
собой единую анатомо-функциональную
систему, поэтому воспалительные процессы
шейки матки редко бывают изолированными.
Как правило, в патологический процесс
вовлекается и влагалище.
Все
воспалительные процессы гениталий
принято делить на неспецифические и
специфические, так как воспаление экзо-
и эндоцервицита могут быть вызваны как
возбудителями неспецифической этиологии,
так и специфической.
Неспецифические
вагиниты - инфекционно-воспалительные
заболевания влагалища, обусловленные
действием условно-патогенных
микроорганизмов (кишечной палочкой,
стрептококками, стафилококками и
др.).
Развитие
экзо- и эндоцервицитов также может быть
обусловлено инфекционными заболеваниями,
передающимися половым путем (хламидиоз,
трихомониаз, вирусные заболевания и
т.д.).
Чаще
всего заболевание встречается у женщин
репродуктивного возраста. Однако нередко
в результате возрастных изменений,
которые связаны с дефицитом эстрогенов,
происходят изменения, проявляющиеся в
виде атрофического кольпита (вагинита)
и неспецифических цервицитов.
Клиническими
симптомами острого неспецифического
цервицита и вагинита являются обильные
слизистые или гноевидные выделения,
зуд, реже - боли внизу живота. При
влагалищном исследовании определяются
гиперемия, отек, кровоизлияния в области
слизистой оболочки влагалища и шейки
матки, иногда могут наблюдаться участки
изъязвления или слущивания поверхностных
слоев эпителия до базального слоя.
В
хронической стадии выделения могут
быть незначительными. При хроническом
цервиците шейка матки отечная, с очаговой
гиперемией.
Диагностика
экзо- и эндоцервицитов
наряду с клиническими признаками имеет
определенные лабораторные критерии,
определяемые при микроскопическом,
бактериологическом, цитологическом
исследованиях, рН-метрии влагалищного
отделяемого, а также при специальных
методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная
цепная реакция, иммуноферментный анализ
и др.).
Расширенная
кольпоскопия позволяет не только
правильно поставить диагноз, но и
определить эффективность последующего
лечения.
Кольпоскопическая
картина в ряде случаев не позволяет
выделить какой-либо специфический
фактор.
Кольпоскопическая
картина шейки матки и влагалища может
зависеть не только от характера
возбудителя, но и от стадии менструального
цикла, гормонального статуса, стадии
воспалительного процесса, возраста
пациентки и т.д. Совокупность всех
перечисленных признаков и определяет
особенности клинического течения
воспаления [2, 3].
Принято
различать очаговые и диффузные формы
цервицита. При очаговом цервиците на
поверхности диффузно гиперемированной
слизистой выявляются участки, которые
как бы несколько приподняты над окружающей
тканью. Они имеют различную величину,
бывают округлой или овальной формы с
отечной каймой. В этих участках могут
быть видны множество мелких точек в
виде очаговых скоплений. Красные точки
представляют собой концевые петли
расширенных субэпителиальных капилляров
в воспаленных соединительнотканых
сосочках подлежащей ткани.
При
диффузном цервиците на фоне гиперемии
и отечности слизистой видны диффузно
расположенные красные точки, которые
после обработки раствором уксусной
кислоты светлеют. После пробы Шиллера
поверхность слизистой окрашивается
неравномерно, с характерной крапчатостью
йоднегативных и йодпозитивных
участков.
По
данным Краснопольского и соавт. (1997)
[4], при кольпоскопии шейки матки с
неспецифическим воспалением можно
выделить следующие признаки:
1.
Выделения различного цвета и консистенции
в зависимости от рода возбудителя.
2.
Цилиндрический и многослойный плоский
эпителий дают одну и ту же капиллярную
реакцию - верхушки расширенных капилляров
видны как ярко-красные точки, расположенные
диффузно или очагами с неровными
контурами. При этом нередко разница
между ЦЭ и МПЭ исчезает.
3.
Проба Шиллера является хорошим индикатором
интенсивности процесса. Локальное и
диффузное отсутствие гликогена в МПЭ
и определяет пестроту картины. Каждая
светлая крапинка на коричневом фоне
соответствует вершине воспаленного
соединительнотканого сосочка. Могут
иметь место значительные округлые
йоднегативные участки с расплывчатыми
границами, сливающиеся друг с другом.
4.
Истинные эрозии с типичной картиной,
дно которых нередко покрыто гноевидными
выделениями.
При
кольпоскопическом исследовании шейка
матки в постменопаузе характеризуется
определенными особенностями: шейка
матки покрыта неравномерно истонченным
МПЭ; под истонченными слоями МПЭ
просвечивают субэпителиальные сосуды
с правильным ходом, легко кровоточащие
при контакте и не всегда сокращающиеся
на пробе с 3% уксусной кислотой; стык МПЭ
и ЦЭ в большинстве случаев находится
на уровне наружного зева. Окраска
раствором Люголя
слабоположительная.
Микроскопическое
исследование - наиболее доступный метод
исследования. Однако бактериологическое
исследование является более специфичным
и позволяет определить родовую и видовую
принадлежность микроорганизмов, а также
их чувствительность к антибактериальным
препаратам.
Цитологический
метод исследования позволяет оценить
структуру и клеточный уровень повреждения
тканей и оценить в динамике эффективность
проведенного лечения. При остром течении
заболевания в мазках содержатся
многочисленные лейкоциты, а также
гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного
плоского эпителия с дистрофическими
изменениями ядер и цитоплазмы, клетки
высокого цилиндрического эпителия с
гипертрофированным ядром. В отличие от
острого при хроническом цервиците в
мазках содержатся парабазальные клетки
с дистрофическими изменениями, клетки
высокого цилиндрического эпителия
различной величины, иногда может
наблюдаться цитолиз. Следует отметить,
что воспалительный процесс на экзо- и
эндоцервиксе может быть аналогичен
картине клеточной атипии [5, 6]. Наличие
парабазальных клеток с крупными ядрами
и ядрышками в мазках и признаки дегенерации
цитоплазмы не всегда должны рассматриваться
клиницистами как неоплазия. После
терапии по поводу воспалительного
процесса клетки с псевдодискариозом
исчезают.
Лечение
экзо- и эндоцервицитов должно быть
комплексным и включать не только
этиотропное лечение, но и ликвидацию
предрасполагающих факторов
(нейроэндокринных, обменных и других
функциональных нарушений), лечение
сопутствующих заболеваний.
Терапия
экзо- и эндоцервицитов включает в себя
применение антибактериальных,
противотрихомонадных, противогрибковых,
противовирусных, противохламидиозных
и других средств в зависимости от данных
микробиологического и специальных
методов исследования (полимеразная
цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный
анализ и т.д.).
В
частности, при кандидозном цервиците
и вагините в настоящее время рекомендуют
применение препарата Дифлюкан -
представителя нового класса триазольных
соединений, который оказывает выраженное
специфическое действие на синтез
стеролов грибов. Дифлюкан применяют в
начальной дозе 150 мг однократно.
При
хламидийном цервиците наряду с
антибиотиками тетрациклинового ряда
(тетрациклин, мономицин, доксициклин,
метациклин и др.), макролидов (эритромицин),
хинолонов (таривид, максаквин) в последние
годы с успехом применяют препарат
азитромицин (сумамед) из группы азалидов.
Сумамед назначают в первый день 500 мг,
а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение
10 дней. Этиотропную терапию перечисленными
препаратами некоторые авторы рекомендуют
сочетать с местным лечением: обработка
шейки матки и влагалища 1 - 2% раствором
хлорофиллипта, 3% раствором димексида,
раствором нитрата серебра [7,
8].
Чрезвычайно
трудную задачу представляет лечение
воспалительных процессов, вызванных
вирусными заболеваниями (вирус простого
герпеса и паппиломовирусная
инфекция).
При
генитальном герпесе терапевтического
эффекта достигают при длительном
курсовом лечении, включая помимо
противовирусных препаратов (ацикловир,
валтрекс и др.) специфический
противогерпетический иммуноглобулин,
витаминотерапию, иммуностимулирующие
средства, местное применение мазей
("Мегасин", "Госсипол", "Бонафтон"
и др.), десенсибилизирующие
средства.
Паппиломовирусная
инфекция (ПВИ) является кофактором в
развитии воспалительных процессов на
экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо-
и эндоцервициты могут сочетаться с
ПВИ). Проблема диагностики и лечения
ПВИ привлекает внимание многих
исследователей ввиду широкого
распространения, высокой контагиозности,
а также высокого онкогенного потенциала.
При выявлении заболевания, обусловленного
ПВИ, необходимо проведение комплексной
терапии, направленной как на микро-, так
и на макроорганизм.
Специфичных
препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний
день не существует. В литературе имеются
единичные сведения о применении
противогерпетических средств для
повышения эффективности лечения ПВИ,
однако эти данные противоречивы. В
настоящее время лечение ПВИ проводят
в соответствии с локализацией кондилом,
характером процесса (наличие или
отсутствие дисплазии) и учетом
сопутствующих заболеваний.
Локальная
терапия направлена на удаление кондилом
и атипически измененного эпителия. С
этой целью используют химические
коагулянты (подофиллотоксин, резорцин,
ферезол, солкодэрм и др.), цитостатики
и физиохирургические методы (крио-,
электро- и лазеротерапия, хирургическое
иссечение в зависимости от локализации
процесса).
В
последние годы в лечении ПВИ используют
интерфероны и их индукторы. Интерфероны
обладают противовирусным, антипролиферативным
и иммуномодулирующим действием; они
способны усиливать активность Т-лимфоцитов
и стимулировать их способность убивать
клетки с измененной антигенной
структурой.
При
лечении атрофических цервицитов и
вагинитов предпочтение отдают местному
применению эстрогенов, в частности
овестину, который содержит в своем
составе эстриол. Эстриол обладает
тропностью к влагалищному эпителию и
практически не влияет на эндометрий.
Препарат способствует нормализации
эпителия слизистой влагалища и шейки
матки и тем самым влияет на восстановление
нормальной микрофлоры влагалища и рН
среды.
В
комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов
широко используют так называемые местные
комбинированные препараты. В частности,
мы имеем достаточно большой опыт
применения препарата "Тержинан"
(фирма "Медикаль", Франция). В состав
этого препарата входят:
-
тернидазол, который активно воздействует
на анаэробный компонент микрофлоры
влагалища;
-
нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных
грибов;
-
неомицина сульфат, действие которого
направлено на грамположительные и
грамотрицательные бактерии;
-
микродозы преднизолона, позволяющие
быстро купировать в острой стадии
признаки воспаления (гиперемию, боль,
зуд и т.п.).
Мы
использовали тержинан у 32 пациенток с
целью лечения воспалительных процессов
шейки матки и влагалища различной
этиологии, в частности грибковой,
трихомонадной и при смешанных вагинитах,
а также при бактериальном вагинозе.
Препарат назначали по 1 вагинальной
таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед
введением во влагалище таблетку для
лучшего ее растворения рекомендовали
смочить в небольшом количестве воды,
после чего ввести глубоко во
влагалище.
Эффективность
терапии оценивали на основании клинических
данных, динамического кольпоскопического
исследования и подтверждали результатами
микробиологического исследования.
Данные
клинико-лабораторного исследования
показали, что эффективность терапии
тержинаном составила 92,6%. Это проявилось
нормализацией степени чистоты влагалищного
содержимого, значительным снижением
рН среды влагалища (4,3 - 4,7), субъективным
и объективным улучшением, исчезновением
симптомов цервицита и вагинита.
Следует
отметить, что улучшение состояния
большинство пациенток отметили уже на
2 - 3-й день от начала применения препарата:
снизилось количество выделений,
уменьшились или совсем прекратились
зуд, жжение в области гениталий.
Препарат
хорошо переносился больными, лишь одна
пациентка пожаловалась на зуд в области
вульвы и влагалища, по-видимому, из-за
индивидуальной чувствительности к
препарату.
Таким
образом, по нашим клиническим наблюдениям,
тержинан обладает высокой эффективностью,
не оказывает системного влияния на
организм, не требует с целью профилактики
вагинального кандидоза дополнительных
антимикотических средств и, кроме того,
весьма удобен в применении.
Исследования
А.С. Анкирской и соавт. (1998) [9] свидетельствуют
о том, что для восстановления нормального
микроценоза влагалища следует использовать
зубиотики, к которым относятся
бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт
и др., которые стимулируют рост собственной
лактофлоры влагалища и, следовательно,
снижают число рецидивов заболевания
за счет повышения его защитных свойств.
Отечественный препарат "Ацилакт"
назначают интравагинально по 1 свече
на ночь на протяжении 10 дней. Важно
подчеркнуть, что назначение "Ацилакта"
предусматривает контрольное
микробиологическое исследование на
наличие грибов, подтверждающее их
отсутствие. Только в таком случае можно
назначать эубиотики.
Таким
образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов
направлена в первую очередь на выявление
той причины, которая вызвала воспалительный
процесс шейки матки. Как правило, экзо-
и эндоцервициты сопровождаются
воспалительными изменениями и влагалища.
Лечение выявленных патологических
процессов должно проводиться в зависимости
от характера возбудителя, стадии
процесса, эффективности терапии под
контролем кольпоскопического и
лабораторных методов исследования.
Литература:
1.
Воспаление. Руководство для врачей (Под
ред. В.В. Серова, В.С. Паукова). Медицина,
1995;640.
2.
Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова
Е.А. Кольпоскопия. Практическое
руководство.
М.
1997;108.
3.
Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy,
Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc., 1994.
4.
Краснопольский
В.И.,
Радзинский
В.Е.,
Буянова
С.Н.,
Манухин
И.Б.,
Кондриков
Н.И.
Патология
влагалища
и
шейки
матки.
Медицина,
1997;272.
5.
Бычков В.И. Консервативное лечение
неспецифического цервицита при фоновых
и предраковых процессах слизистой
оболочки шейки матки. Акуш. и гинек.
1989;4:55-8.