Дерматовенерология

_{ПАСПОРТНАЯ} ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.: Гончаров Александр Леонидович

ВОЗРАСТ: 48 лет (1955).

1. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: не женат

2. ОБРАЗОВАНИЕ: среднее.

3. ДОЛЖНОСТЬ: безработный

МЕСТО РАБОТЫ: не работает

ДОМАШНИЙ АДРЕС: г. Витебск, ул. 7-ая Суражская, д. 17

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 13.02.2004 г. в 14¹⁰

1. ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ: истинная экзема.

ДАТА ВЫПИСКИ: 5.03.2004 г.

ВЕС: 65 кг; РОСТ: 170 см; АД: 130/80 мм рт. ст.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

• ГЛАВНЫЕ: на высыпания локализующиеся практически по всей поверхности кожи, за исключением кожи волосистой части головы, лица, ладонных поверхностей кистей. На интенсивный зуд, покалывание и жжение в области высыпаний, мокнутие их.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: на общую слабость, повышенную утомляемость. На момент курации: состояние удовлетворительное, зуд и болезненность уменьшились. На коже правой голени мокнущая сыпь.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, высыпания по всей поверхности кожи с преобладанием в области груди, живота, шеи, рук. Имеется зуд кожи в области поражения. Похудания не отмечает. Жажда не беспокоит. Повышения температуры тела на момент расспроса нет.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события несколько снижена. Сон неглубокий, непродолжительный. Дрожания конечностей не отмечает, судороги и нарушение походки не беспокоят, нарушений кожной чувствительности нет. Головные боли не беспокоят.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Кашель, боли в грудной клетке не беспокоят. Кровохарканья нет. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный. Одышка не беспокоит.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Боли в области сердца не беспокоят. Больной ощущение перебоев в деятельности сердца и приступы сердцебиения не отмечаются. Отеков нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетит хороший, извращения аппетита и отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Боли в животе не беспокоят. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту и рвоту не отмечает. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, раз в сутки. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольнoго мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Нарушений зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса нет.

ANAMNAESIS MORBI.

Больным себя считает с января 2004 года, когда впервые появились высыпания в виде единичного пузырька с прозрачным содержимым, размером с просяное зерно, локализованным между пятым и четвертым пальцами правой руки. Появление высыпания сопровождалось интенсивным зудом в данной области. Через несколько дней появились покраснение и отечность кожи тыльной поверхности кистей и предплечий обеих рук, также сопровождавшиеся сильным зудом. Затем, на покрасневшей и отекшей коже появились высыпания, так же в виде везикул с прозрачным серозным содержимым. В течение суток эти пузырьки вскрылись, как считает больной, в результате расчесывания этих областей. Из эрозий, возникших на месте пузырьков, начал выделяться капельками прозрачный серозный экссудат, что привело к образованию влажных, мокнущих участков. Через несколько дней на данной поверхности стали появляться желтоватые корочки. В это время процесс стал постепенно распространяться на кожу плеч, шеи, груди, живота, на сгибательные поверхности нижних конечностей. Больной отметил характерную последовательность высыпаний: вначале появлялись покраснение и отечность кожи, сопровождаемые зудом, затем на этом участке появлялись мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, размером 1-2 мм, которые вскрывались в течение суток. На их месте появлялись очажки отделяющие капельками прозрачный экссудат. Через несколько дней на этих участках образовывались желтоватые корочки. В местах интенсивного расчесывания корочки были кровянистые, коричневые. После исчезновения корочек появлялось шелушение кожи. В то же время на уже пораженных участках могли вновь появиться везикулы.

Начало своего заболевания больной связывает с тем, что в нетрезвом состоянии возвращался домой, он упал и ударился правой голенью об столб. В результате чего голень была у него разбита. Больной появление своего заболевания связывает с тем, что он получил травму голени и после этого у него появились первые высыпания по всей коже.

В начале заболевания больной ничем не лечился, считая что эти явления пройдут, если воздерживаться от расчесывания зудящих поверхностей. Затем, для снятия зуда, стал использовать мазь (названия не помнит). Мазь снимала ощущение зуда, но не устраняла высыпания. Когда процесс распространился практически на весь кожный покров больной обратился в кожно-венерологический диспансер и был. В диспансере было назначено лечение, на фоне которого прекратилось распространение высыпаний, улучшилось общее состояние больного.

ANAMNAESIS VITAE.

Родился в 1955 году в срок, первым по счету. В физическом и психическом развитии не отставал. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное. Физкультурой и спортом не занимался. В Витебске живет постоянно. Работал раньше каменщиком на стройке. В настоящее время не работает.

Перенес ОРВИ, грипп.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы, операции: не было.

Вредные привычки: выпивает, бывают запои до 3-х дней, последний в Новый год. Курит – больше 10 сигарет в день.

Семейный анамнез: у отца также была экзема.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Аллергологический анамнез: димедрол вызывает судорожные реакции.

STATUS PRAESENS.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, походка свободная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больного удовлетворительное. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕПОРАЖЕННОЙ КОЖИ.

Кожные покровы обычного цвета (телесного), с матовым оттенком. Участков гипер- или депигментации нет. Тургор и эластичность кожи сохранены. Кожа сухая, гладкая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, так как складка кожи, взятая двумя пальцами в области пупка, составляет 3 см.

Придатки кожи.

Сальные и потовые железы без видимой патологии, функция их сохранена.

Ногти розоватого цвета, исчерченности, блеска, ломкости нет.

Волосы редкие, имеется поседение волос (возрастное).

Ангиом нет. Невусы единичные, локализуются на коже лица, спины, размером 1-2 мм.

Определяется красный дермографизм.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранена.

ОСМОТР ГОЛОВЫ.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Нос не деформирован. Выделений из носа нет. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания - грудной. Дыхание, ритмичное, учащенное, частота дыхания 23/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Имеется усиление голосового дрожания.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Высота стояния верхушек легких:

справа - 3.5 см слева 3 см, сзади - proc. stiloideus VII vert. cerv.

Ширина полей Кренига:

справа 7 см слева 7,5 см

Подвижность нижнего края легкого :

по правой средней подмышечной линии составляет 4 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Над легочными полями выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Имеются хрипы, крепитация отсутствует. Имеется усиление бронхофонии.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

1. Граница сердца определяется:

правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя - III ребро,

левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: (имеется затруднения при нахождении лучевой артерии из-за отечности кожи) частота 76 уд / мин., умеренного напряжения, полноты, высоты, быстрый, регулярный, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 130 / 80, одинаковое на обеих руках.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресc развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации кишки определяются в виде тяжей эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не урчат.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно: размеры селезенки на уровне Х ребра 4 х 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Щитовидная железа не увеличена, Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Зрение, обоняние, осязание, вкус и слух не нарушены.

STATUS LOCALIS (Дерматологический статус).

Процесс распространенный, симметричный, воспалительного характера, локализуется на коже тыльной поверхности кистей, на наружной и внутренней поверхности предплечий, плеч, шеи, межлопаточной области, груди, живота, на сгибательной поверхности нижних конечностей. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания).

Характеристика первичных морфологических элементов.

.В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. Это полушаровидные образования, заполненные серозным содержимым, размером около 1 мм. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы - симптом сецернирующих колодцев , представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат (тканевое содержимое).

Характеристика вторичных морфологических элементов.

Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется шелушение, в основном на тыльной поверхности кистей и наружной поверхности предплечий. Чешуйки мелкие, отрубевидные.

На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация, представляющая собой усиление кожного рисунка, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах.

Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания - симптом географического архипелага.

Дермографизм кожи в очагах поражения красный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ОСНОВНОЙ: Распространенная истинная экзема.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Хр. бронхит вне обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН₀ .

ОСЛОЖНЕНИЙ: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

Реакция Вассермана.

Кал на яйца глистов

Биохимический анализ крови.

Флюорография.

Посев чешуек на микрофлору.

ЭКГ.

10. ФГДС

11. УЗИ органов брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз при распространенной истинной экземе необходимо провести с микробной экземой и аллергическим дерматитом.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на высыпания локализующиеся практически по всей поверхности кожи, за исключением кожи волосистой части головы, лица, ладонных поверхностей кистей. На интенсивный зуд, покалывание и жжение в области высыпаний, мокнутие их. На основании данных анамнеза: больным себя считает с января 2004 года, когда впервые появились высыпания в виде единичного пузырька с прозрачным содержимым, размером с просяное зерно, локализованным между пятым и четвертым пальцами правой руки. Появление высыпания сопровождалось интенсивным зудом в данной области. Процесс постепенно распространялся на кожу тыльной поверхности кистей и предплечий обеих рук плеч, шеи, , живота, на сгибательные поверхности нижних конечностей Больной отметил характерную последовательность высыпаний: вначале появлялись покраснение и отечность кожи, сопровождаемые зудом, затем на этом участке появлялись мелкие пузырьки с прозрачным содержимым, размером 1-2 мм, которые вскрывались в течение суток. На их месте появлялись очажки отделяющие капельками прозрачный экссудат. Через несколько дней на этих участках образовывались желтоватые корочки. В местах интенсивного расчесывания корочки были кровянистые, коричневые. После исчезновения корочек появлялось шелушение кожи. В то же время на уже пораженных участках могли вновь появиться везикулы.

На основании данных осмотра: процесс распространенный, симметричный, воспалительного характера, локализуется на коже тыльной поверхности кистей, на наружной и внутренней поверхности предплечий, плеч, шеи, межлопаточной области, , живота, на сгибательной поверхности нижних конечностей. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания). В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы - симптом сецернирующих колодцев, представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат. Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется отрубевидное шелушение, в основном на тыльной поверхности кистей и наружной поверхности предплечий. На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация. Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания - симптом географического архипелага. Дермографизм кожи в очагах поражения красный

Выставляется окончательный диагноз:

ОСНОВНОЙ: Распространенная истинная экзема.

ОСЛОЖНЕНИЙ: нет

СОПУТСТВУЮЩИЕ: Хр. бронхит вне обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН₀ .

ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

15.02.04

Состояние больного продолжает оставаться без выраженных изменений. Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, высыпания по всей поверхности кожи с преобладанием в области груди, живота, шеи, рук. Зуд кожи в области поражения слегка уменьшен (больной связывает это с получаемым лечением). Повышения температуры тела на момент расспроса нет.

24.02.04

Больной отмечает улучшение самочувствия, уменьшение общей слабости. Имеются высыпания по всей поверхности кожи с преобладанием в области груди, живота, шеи, рук. На тыльной поверхности кистей и предплечий исчезли пузырьковые высыпания, имеются желтоватые корочки и незначительное отрубевидное шелушение. Повышения температуры тела на момент расспроса нет.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

При лечении данного больного необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Необходимо иметь в виду, что заболевание возникло впервые. Следовательно, лечение должно быть направлено на купирование симптомов этого заболевания, без применения гормональной терапии. Т.е. базисная терапия должна приводить к нормализации общего обмена веществ.

Rp.: Natrii thiosulfatis 30% - 5 ml.

D.T.D. № 10 in ampull.

S. по 5 мл внутривенно (медленно).

#

Rp.: Tab. "Tavegili"

D.T.D. № 20

S. по 1 таб. 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. Aethimizoli1.1,5% - 3 ml.

D.T.D. № 10 in ampull.

S. по 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

#

Rp.: Pentoxylini 0.2

D.T.D. № 20 in tab. Obd.

S. по 1 таб. 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Pyridoxini 0.005 № 20

D.S. по 1 таб. 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Acidi Nicotinici 0.05 № 20

D.S. по 1 таб. 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Acidi Askorbinici 0.1 № 20

D.S. по 1 таб. 2 раза в день.

#

Диета:

Рекомендуется высоковитаминизированная диета (растительная). Рекомендуется избегать приема алкоголя, соленых и острых продуктов, а так же продуктов с выраженным аллергическим действием (шоколад, цитрусовые)

ПРОГНОЗ.

Прогноз благоприятный.