Обезболивание в онкологии

План

В России ежегодно регистрируется около 300 тыс

инкурабелъных онкологических больных

с хроническим болевым синдромом.

Введение

Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль — один из наиболее ярко выраженных симптомов у больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Главная задача паллиативной помощи онко­логическим больным — освобождение их от боли настолько, чтобы она не снижала функциональные возможности и качест­во жизни пациентов.

Основные принципы при проведении обезболивающей терапии:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лекарственные методы

Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу ступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной организацией здравоохранения. 

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988г.:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы Всемирной Организации Здравоохранения позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов. Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

Ненаркотические анальгетики.

   Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой или средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики.

Адъювантные средства.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция.

Слабые опиаты.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность.

Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

Наркотические анальгетики.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

Применение пластырей.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток. Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила.

Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Физические методы лечения хронической боли.

С учетом сложности и много­образия патогенетических механизмов хронической онкологи­ческой боли терапия не может быть ограничена только медика­ментозным воздействием. Различные физические методы воздействия часто позволяют разорвать порочный круг боль — мышечное напряжение — нарушение кровообращения — боль и принести пациенту значительное облегчение. Дополнитель­ным фактором, усиливающим положительный эффект, является доверительное общение при проведении физиотерапии.

Теплолечение особенно эффективно при мышечных спазмах, миофасциальных болях и общем костно-мышечном дискомфорте, связанном с неподвижностью и слабостью. Ощущение тепла ос­лабляет ноцицептивную передачу в дорсальных рогах спинного мозга и вызывает тормозящий эффект на уровне ствола мозга. Ме­стное тепловое воздействие включает мышечную релаксацию, увеличивает приток крови и повышает податливость тканей. Тепло­лечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, специальных ламп; прогревание глубо­ких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатерми­ей и микроволнами. Теплолечение может вызвать повреждение тканей и поэтому противопоказано в следующих зонах:

— прилегающих к металлическим или синтетическим про­тезам, а также к областям, содержащим костный цемент;

— с пониженной чувствительностью, в парализованных ча­стях тела или ишемизированных тканях;

— с признаками инфицированности;

— непосредственно над опухолевой областью.

Криотерапия позволяет за счет воздействия холода (пузырь

со льдом, холодная вода, орошение охлаждающим агентом, например хлорэтилом) снизить местную воспалительную реак­цию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления. Применяется при миофасциальной и спастической мышечной боли. Криотерапия противопоказана на участках с нарушени­ем чувствительности и недостаточным кровоснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воз­действуя на свободные нервные окончания. Токи высокой час­тоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществля­ется с помощью электродов, располагаемых на коже. Она вызы­вает электрическую активность в крупных афферентных нервных волокнах, тормозящую болевые сигналы в дорсальных рогах спинного мозга. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцераль­ных болях. После консультации специалиста с определением места расположения электродов, частоты и интенсивности стимуляции пациент может проводить процедуру самостоятельно. Оптимальные параметры ЧЭНС подбирают индивидуально. Су­ществуют 3 основных режима: высокочастотный (80—100 Гц), низ­кочастотный (1—10 Гц) и "щеточный" — с использованием 2 раз­личных частот (1—5 и 100 Гц). Начальная эффективность ЧЭНС до­вольно высокая, в то же время при длительном ее применении успешное обезболивание достигается лишь в 15—20% случаев. При хорошем эффекте ЧЭНС снижается потребность в систем­ных анальгетиках; метод относительно дешев, прост в примене­нии, редко вызывает осложнения. Иногда процедура может обу­словить парестезию болезненной области. ЧЭНС противопока­зана пациентам с вживленным водителем сердечного ритма.

Местное применение конкурентных раздражителей (теп­ло, холод, массаж, обезболивающие мази, капсаициновый крем) стимулирует активность нейронов, подавляющих прове­дение болевых сигналов в дорсальных рогах спинного мозга.

Акупунктура (воздействие с помощью специальных игл) — относительно дешевый и безопасный метод; при успешном его применении (облегчение боли) потребность в системных анальге­тиках уменьшается. Однако возможности использования акупунк­туры в паллиативной медицине окончательно не определены.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофас-циальными синдромами или общим костно-мышечным диском­фортом. Прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаи­вающее и согревающее действие. Данные виды терапии могут быть использованы в комбинации с вибрационной терапией для устранения болей мышечных, а также после повреждения нервов и ампутаций. Массаж приводит к выработке эндорфи-нов и является идеальным средством проявления участия к боль­ному; он способствует общему, в том числе и мышечному рас­слаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собст­венной физической активности, а не заменять ее.

Физические упражнения, пассивные и активные, могут уменьшить боль и ослабить общий костно-мышечный диском­форт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выра­ботку эндорфинов, вызывает положительные эмоции, повышает настроение. Адекватно дозируемые нагрузки улучшают общую физическую форму пациента, что приглушает негативные про­явления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения бо­лей в спине неонкологического происхождения. Онкологиче­ские пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии метастатического поражения позвоночника или подо­зрении на него этот метод противопоказан.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облег­чить или предотвратить боль благодаря стабилизации или им­мобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышен­ной массой тела. Вспомогательные устройства для ходьбы — такие, как костыли, палки и ходунки, играют важную роль в про­филактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивают использование инвалидного кресла и постельный режим, необходима для па­циентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

Самыми тяжелыми для курации являются больные, страда­ющие интенсивной болью, устойчивой к анальгетикам, в том числе опиоидным. Многие специалисты считают, что в 10—15% случаев, когда фармакотерапия исчерпала свои возможности, необходимо применение инвазивных методов лечения, среди которых представляют интерес центральная электронейрости-муляция и радиочастотная нейродеструкция.

Центральная электронейростимуляция — метод, заключаю­щийся во введении в эпидуральное пространство специальных электродов, на которые подается электрический ток опреде­ленной силы и частоты, вызывающий торможение активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептив-ной афферентацией. Рекомендуемые электрические парамет­ры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительно­стью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц. Силу тока и напряжение подбирают по субъективным ощущениям пациен­та. Из осложнений наиболее часто встречается дислокация электрода, что приводит к неадекватному обезболиванию. Избе­жать указанного осложнения позволяет надежная фиксация электрода к коже или его подкожное туннелирование. При дли­тельном применении метода возможны местное воспаление кожных покровов вокруг электрода, контактный дерматит под на­кожными индифферентными электродами. К побочным его эф­фектам относят сегментарные мышечные сокращения и ощу­щение "вибрации", которые возникают при низкочастотной (от 2 до 20 Гц) стимуляции и иногда приобретают непереносимый ха­рактер. Недостатком центральной электронейростимуляции яв­ляется вариабельность анальгетического эффекта, зависящая от патогенеза боли и сроков стимуляции. В то же время этот метод позволяет отказаться от применения лекарственных препаратов или значительно уменьшить их дозу и тем самым снизить риск воз­никновения побочных эффектов и аллергических реакций (1,2).

Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте вы­деления тепловой энергии при прохождении через биологиче­ские ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключен­ный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолиро­ванную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в пря­мой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется вра­чом, так как электрод снабжен датчиком, обеспечивающим точ­ное измерение температуры. Достоинства радиочастотной ней-родеструкции: контроль зоны поражения, возможность воздействия на очень ограниченные участки; быстрое восстанов­ление пациента после процедуры; длительный эффект (месяцы); отсутствие риска формирования невриномы; малая частота раз­вития осложнений и побочных эффектов; возможность повторного проведения. Метод имеет ряд противопоказаний и ограничений, к которым относятся очевидные психические нарушения или нар­котическая зависимость у пациента, деафферентационная боль, отсутствие реалистического взгляда на исход лечения (возможно уменьшение боли, а не полное ее устранение), недостаточный эффект от предварительной диагностической блокады и т.д. (2,4). Основным ограничением при применении данного метода для лечения хронической боли у онкологических больных с распро­страненным опухолевым процессом является его дороговизна.

Заключение.

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом.

В паллиативной медицине эффективное лечение боли — часть целостного многоаспектного подхода, призванного улуч­шить качество жизни неизлечимого больного. Применение фи­зических факторов в комплексной терапии хронической боли позволяет повысить ее эффективность, что имеет большое ме­дико-социальное значение.

Список используемой литературы:

1. Медицинская энциклопедия: Сборник. DVD – SOFT (русская версия), 2004г.

2. Журнал «Врач» № 4 ,2003г. Стр.55-56.

3. А. К. Хетагурова. Паллиативная помощь. - М.:Медицина,2002г.