Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии
Синдром
дефицита внимания
с гиперактивностью
(СДВГ) представляет
исключительно
актуальную
проблему в
связи с высокой
распространенностью
среди детского
населения,
достигающей
по данным
отечественных
и зарубежным
исследований
4-10 %, выраженными
трудностями
обучения и
нарушениями
поведения у
детей этой
группы. Социальная
значимость
проблемы определяется
тем, что к подростковому
возрасту у этих
детей может
наблюдаться
нарастание
нарушений
поведения.
Подростки с
СДВГ входят
в группу риска
по совершению
антисоциальных
действий и
правонарушений,
развитию алкоголизма
и наркоманий.
Поэтому усилия
специалистов
должны быть
направлены
на своевременную
диагностику
и коррекцию
СДВГ.
Клиническую
картину СДВГ
определяют
не только избыточная
двигательная
активность
и импульсивность
поведения, но
также нарушения
когнитивных
функций (внимания
и памяти) и
двигательная
неловкость,
обусловленная
статико-локомоторной
недостаточностью.
Эти проявления
в значительной
степени связаны
с недостаточностью
организации,
программирования
и контроля
психической
деятельности
и указывают
на важную роль
дисфункции
префронтальных
отделов больших
полушарий
головного мозга
в генезе СДВГ.
Формирование
концепции СДВГ
имело тесную
связь с развитием
представлений
о минимальных
мозговых дисфункциях
(ММД). СДВГ представляет
собой наиболее
распространенный
вариант ММД.
Лечение
СДВГ должно
быть комплексным
и включать
методы модификации
поведения,
психотерапии,
педагогической
и нейропсихологической
коррекции.
Лекарственная
терапия назначается
по индивидуальным
показаниям
в тех случаях,
когда нарушения
со стороны
когнитивных
функций и проблемы
поведения у
ребенка с СДВГ
не могут быть
преодолены
лишь с помощью
немедикаментозных
методов. В настоящее
время при лечении
СДВГ находят
применение
различные
препараты. За
рубежом с этой
целью обычно
используются
психостимуляторы
(метилфенидат,
пемолин) либо
трициклические
антидепрессанты,
реже - тиоридазин.
Учитывая высокие
показатели
распространенности
СДВГ в детской
популяции,
продолжается
поиск новых
эффективных
фармакотерапевтических
средств для
лечения этого
состояния, в
том числе среди
препаратов
ноотропного
ряда. Исследования
в данном направлении
весьма актуальны
и в связи с тем,
что применение
психостимуляторов,
антидепрессантов
и тиоридазина
в лечении СДВГ
нередко сопровождается
побочными
эффектами.
Целью
настоящего
исследования
явилось сравнительное
изучение
терапевтической
эффективности
ноотропных
препаратов,
а также сонапакса
при СДВГ у
детей.
Характеристика
пациентов и
методы исследования.
Всего было
обследовано
160 детей с СДВГ
в возрасте от
7 до 10 лет. Диагноз
СДВГ устанавливался
по данным
клинического,
психологического
и нейрофизиологического
обследования.
Постановка
диагноза основывалась
на критериях
10-го пересмотра
Международной
классификации
болезней [ВОЗ,
1994] для гипердинамического
(гиперкинетического)
синдрома с
дефицитом
внимания.
Одновременно
использовались
критерии диагноза
СДВГ по классификации
DSM-IV [1994] Американской
психиатрической
ассоциации,
которые рекомендованы
ВОЗ в качестве
исследовательских
диагностических
критериев [ВОЗ,
1994]. Основываясь
на классификации
DSM-IV, пациенты были
распределены
на две группы:
1 - с сочетанной
формой СДВГ
(СДВГ/ВГ) и 2 - с
формой СДВГ
с преимущественными
нарушениями
внимания
(СДВГ/В).
Таблица
1. Исследованные
группы детей
с СДВГ, получавших
медикаментозное
лечение
№ группы |
Лекарственный препарат |
Число обследованных |
Лечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения |
1. |
Церебролизин |
42: 35 мальчиков, 7 девочек |
0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы) |
2. |
Пирацетам |
27: 21 мальчик, 6 девочек |
40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
3. |
Фенибут |
20: 17 мальчиков, 3 девочки |
12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
4. |
Инстенон |
22: 18 мальчиков, 4 девочки |
1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина |
5. |
Сонапакс(группа сравнения) |
18: 16 мальчиков, 2 девочки |
1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером) |
6. |
Поливитамины (контрольная группа) |
31: 27 мальчиков, 4 девочки |
по 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром) |
Общий
уровень интеллектуального
развития детей
с СДВГ был нормальным
(показатели
IQ по тесту Д.Векслера
превышали 90),
росто-весовые
показатели
находились
в пределах
нормы. Из исследования
исключались
дети с наличием
в анамнезе
нейроинфекций
(менингита,
энцефалита),
эпилепсии,
хронических
соматических
заболеваний,
анемии, эндокринных
заболеваний
(гипер- и гипотиреоза,
сахарного
диабета), психических
нарушений,
связанных с
психопатией,
аффективными
расстройствами,
шизофренией,
аутизмом, умственной
отсталостью.
Таблица
2. Комплексная
методика оценки
эффективности
лечения СДВГ
у детей
1.
Анкетирование
родителей с
помощью структурированного
опросника
C.K.Conners [1985].
2.
Исследование
координаторной
сферы и “мягкой”
неврологической
симптоматики
по методике
M.B.Denckla [1985].
3.
Исследование
слухо-речевой
и зрительной
памяти по методике
“Лурия-90”
[Э.Г.Симерницкая,
1991].
4.
Исследование
сферы внимания:
а)
поддерживаемое
внимание -
корректурная
проба в модификации
Bourdon-Vos;
б)
направленное
внимание - тест
“кодирование”
из методики
Д.Векслера;
в)
распределенное
внимание - тест
Струпа;
г)
серия заданий
на реакцию
выбора с определением
времени реакции.
В
открытом
контролированном
исследовании
дети с СДВГ
были разделены
на шесть групп
(табл. 1), в каждой
из которых
проводился
курс лечения
в течение одного
месяца в виде
монотерапии.
В четырех группах
детям с СДВГ
назначался
один из ноотропов:
42 ребенка получали
пептидергический
препарат
церебролизин,
27 - пирацетам,
20 - фенибут, 22 -
комбинированный
препарат инстенон.
В группе сравнения
18 детям назначался
сонапакс (производное
фенотиазина).
В контрольной
группе 31 ребенок
принимал поливитамины
пиковит в низких
дозах. Дозы
препаратов,
способы введения
и периодичность
их приема приводятся
в таблице 1. С
целью улучшения
переносимости
в начале лечения
производилось
постепенное
повышение
доз.
Таблица
3. Динамика
результатов
исследования
координаторной
сферы и “мягкой”
неврологической
симптоматики
у детей с СДВГ
на фоне лечения
(M ± m)
Лечение |
Дни |
Общая сумма баллов |
Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы |
Оценка за задания на чередование движений, баллы |
Церебролизин |
0 |
48,7±3,1 |
16,2±1,7 |
31,8±1,4 |
|
30 |
33,3±2,1* |
10,5±1,0* |
23,5±1,4* |
Пирацетам |
0 |
43,1±4,5 |
14,2±2,3 |
28,9±2,6 |
|
30 |
31,3±2,9* |
11,0±1,8 |
21,8±1,9* |
Фенибут |
0 |
46,9±2,9 |
13,3±1,7 |
33,6±2,0 |
|
30 |
40,2±3,0 |
12,8±1,6 |
27,4±2,2 |
Инстенон |
0 |
55,0±2,6 |
19,3±1,5 |
35,7±1,8 |
|
30 |
40,6±2,6* |
11,0±1,3* |
29,6±2,0* |
Сонапакс |
0 |
49,1±4,7 |
13,9±2,3 |
35,3±2,7 |
|
30 |
38,8±3,6* |
10,9±2,1 |
27,9±2,5 |
Поливитамины |
0 |
44,3±2,7 |
13,5±1,1 |
30,6±1,9 |
|
30 |
39,4±2,0 |
10,9±1,0 |
28,5±1,4 |
Примечание. * - достоверное улучшение, p<0> |
С
целью оценки
эффективности
лечения все
пациенты проходили
двукратное
обследование:
непосредственно
перед началом
лечения (день
0) и в день его
окончания (день
30). Эффективность
оценивалась
как с качественной,
так и с количественной
стороны, с
использованием
специально
разработанной
комплексной
методики (табл.
2).
При
индивидуальной
оценке положительными
результаты
лечения считались
в тех случаях,
когда у ребенка
существенно
улучшались
характеристики
поведения,
моторики, памяти,
а также результаты
выполнения
по меньшей мере
двух из четырех
заданий на
внимание при
отсутствии
ухудшения
результатов
в двух остальных.
Таблица
4. Особенности
действия
исследованных
препаратов
на показатели
поведения,
моторики, внимания
и памяти у детей
с СДВГ: положительные
эффекты
Исследованные показатели |
Церебролизин |
Пирацетам |
Фенибут |
Инстенон |
Сонапакс |
Поливитамины |
ПОВЕДЕНИЕ: |
||||||
Общая оценка по опроснику C.K.Conners |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
Оценка по шкалам: |
+ |
|
|
|
|
|
Импульсивность-гиперактивность |
|
|
|
|
+ |
|
Проблемы поведения |
+ |
+ |
|
|
|
|
Тревожность |
+ |
+ |
|
|
+ |
|
Трудности обучения |
+ |
|
|
|
|
|
Психосоматические жалобы |
+ |
|
|
|
|
|
МОТОРИКА: |
|
|
|
|
|
|
Общая оценка по методике M.B.Denckla |
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
Крупные локомоции |
+ |
|
|
+ |
|
|
Последовательные движения конечностей |
+ |
+ |
|
+ |
|
|
ВНИМАНИЕ: |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
ПАМЯТЬ: |
|
|
|
|
|
|
Слухо-речевая |
|
|
+ |
+ |
|
|
Зрительная |
+ |
+ |
|
|
|
|
Примечание. + - положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции |
Результаты
и их обсуждение.
Эффективность
лечения по
оценке динамики
индивидуальных
показателей
оказалась
следующей: при
лечении церебролизином
улучшение
состояния было
достигнуто
у 60 % детей с СДВГ,
пирацетамом
- 48%, фенибутом
- 50%, инстеноном
- 59%. На фоне терапии
сонапаксом
(группа сравнения)
положительная
динамика отмечалась
у 22% детей с СДВГ,
поливитаминами
(контрольная
группа) - только
у 10%. У остальных
пациентов
существенных
изменений
состояния в
ходе проведенного
лечения не
обнаруживалось.
Что касается
положительной
динамики у 10%
детей контрольной
группы, то данный
факт мог обусловливаться
свойственными
клинике СДВГ
некоторыми
колебаниями
выраженности
симптомов на
протяжении
времени.
Согласно
результатам
анкетирования
родителей с
помощью структурированного
опросника
C.K.Conners, общее улучшение
поведения детей
с СДВГ прослеживалось
после курса
церебролизина,
семакса, пирацетама,
инстенона и
сонапакса.
Характеристики
поведения детей
с СДВГ также
оценивались
по пяти шкалам:
“импульсивность-гиперактивность”,
“проблемы
поведения”,
“тревожность”,
“трудности
обучения”,
“психосоматические
жалобы”. В группе,
получавшей
лечение церебролизином,
было отмечено
достоверное
улучшение
балльных оценок
по всем пяти
шкалам, по окончании
лечения пирацетамом
- “проблемы
поведения”
и “тревожность”,
сонапаксом
- “импульсивность-гиперактивность”
и “тревожность”.
В
неврологическом
статусе для
пациентов с
СДВГ были характерны
негрубые нарушения
в координаторной
сфере: в 100% случаев
у них обнаруживались
нарушения
тонкой моторики
и элементы
динамической
атаксии, в 84%
случаев - признаки
статико-локомоторной
недостаточности.
Дети с СДВГ
гораздо хуже,
чем их здоровые
сверстники,
справлялись
с выполнением
двух типов
заданий методики
M.B.Denckla: на крупные
локомоции и
пробы на чередование
движений конечностей.
Общие суммы
баллов и балльные
оценки за первую
и вторую части
исследования
были у детей
с СДВГ достоверно
хуже (более
высокими), чем
у здоровых
сверстников.
Это обусловливалось
значительным
числом ошибок,
наличием пошатывания,
тенденции к
использованию
вспомогательных
установок рук
и падению при
выполнении
заданий на
ходьбу и равновесие.
В пробах на
мелкую моторику
у детей с СДВГ
отмечались
гиперметрия,
дизритмия,
большое количество
синкинезий
в виде зеркальных
движений,
сопутствующих
движений мышц
лица, головы,
туловища,
конечностей,
медленный темп
выполнения
последовательных
движений.
На
фоне лечения
ноотропами
у детей с СДВГ
наблюдались
отчетливые
положительные
изменения в
двигательной
сфере. Это обусловило
достоверное
улучшение
суммарных
оценок за выполнение
заданий методики
M.B.Denckla в группах,
прошедших курс
церебролизина,
пирацетама
и инстенона
(табл. 3). Значительное
улучшение
балльной оценки
за задания на
ходьбу и равновесие
регистрировалось
после лечения
церебролизином,
семаксом и
инстеноном,
за пробы на
чередование
движений -
церебролизином,
пирацетамом
и инстеноном.
В контрольной
группе не наблюдалось
существенных
изменений
качества выполнения
этих заданий;
у детей с СДВГ,
которым назначался
сонапакс, отмечалось
улучшение общей
суммы баллов,
а оценки за
каждый из двух
разделов методики
не претерпели
достоверных
изменений.
Положительным
влиянием на
поддерживаемое
внимание обладали
все ноотропы,
но в большей
степени данный
эффект проявлялся
при лечении
церебролизином
и инстеноном.
В группах пациентов,
прошедших курс
церебролизина,
фенибута и
инстенона,
наблюдалось
достоверное
увеличение
средней балльной
оценки за выполнение
теста “кодирование”,
что свидетельствовало
об улучшении
направленного
внимания. Изучение
показателей
распределенного
внимания также
позволило
установить
их положительную
динамику: в
группах детей
с СДВГ, получавших
церебролизин,
пирацетам,
фенибут и инстенон,
заметно улучшились
точность и
скорость выполнения
теста Струпа.
В группах сравнения
и контроля
результаты,
продемонстрированные
при исследовании
внимания в день
0, оставались
практически
неизменными
ко дню 30.
Обобщенные
данные по оценке
влияния изученных
препаратов
на показатели
поведения,
моторики, внимания
и памяти представлены
в табл. 4. Действие
каждого из них
отличалось
своеобразием,
что можно
использовать
в клинической
практике при
разработке
тактики лечения
с учетом индивидуальных
особенностей
детей с СДВГ.
Так, ноотропы
по-разному
влияли на
характеристики
памяти детей
с СДВГ. Состояние
слухо-речевой
памяти улучшали
инстенон и
фенибут, зрительной
памяти - пирацетам
и церебролизин.
Следует подчеркнуть,
что сонапакс
и поливитамины
не оказывали
значимого
действия на
показатели
внимания и
памяти у детей
с СДВГ.
Нежелательные
побочные эффекты
в группе обследованных
детей с СДВГ
на фоне лечения
ноотропами
наблюдались
редко, не были
стойкими и
значительно
выраженными
и регрессировали
самостоятельно
без изменений
доз препаратов.
Обычно они
возникали при
неточном соблюдении
родителями
схемы назначения
ноотропов с
постепенным
увеличением
дозы, приемом
препаратов
в утренние и
дневные часы.
При лечении
церебролизином
они были зафиксированы
в 2 (5%) случаях (1 -
учащение головных
болей, 1 - трудности
засыпания),
пирацетамом
- в 1 (4%) случае
(нарастание
эмоциональной
лабильности),
фенибутом - в
2 (10%) случаях (1 -
нарастание
эмоциональной
лабильности,
1 - беспокойный
сон) и инстеноном
- в 2 (9%) случаях (1
- появление
эмоциональной
лабильности
и головной
боли, 1 - то же с
возникновением
болей в животе).
В отличие от
этого во время
приема сонапакса
у 5 детей с СДВГ
(28%) родители
отметили появление
психической
заторможенности
и сонливости
в дневные часы,
причем эти
явления расценивались,
как умеренно
или значительно
выраженные,
и потребовали
снижения дозы
этого препарата.
В исследованиях
зарубежных
авторов также
указывается
на значительную
частоту и
выраженность
побочных эффектов
тиоридазина
(сонапакса) при
лечении СДВГ
у детей, в то
время как общая
его терапевтическая
эффективность
при СДВГ гораздо
ниже, чем у
психостимуляторов
[Spencer T. и соавт., 1996;
Findling R.L. и соавт., 1998]. В
связи с этим
его применение
рекомендуется
ограничивать
лишь наиболее
трудными для
лечения формами
СДВГ, в частности
сопровождающимися
стойкими нарушениями
поведения.
Динамика
электроэнцефалограммы
(ЭЭГ) у детей с
СДВГ в процессе
лечения ноотропами.
До и после курса
лечения ноотропными
препаратами
большинству
детей с СДВГ
(60 человек) повторно
проводилось
ЭЭГ-исследование.
Анализ ЭЭГ
показал, что
до лечения у
всех детей
имелись те или
иные изменения
биоэлектрической
активности
мозга, варьировавшие
по степени
выраженности
от легких до
умеренных.
Характеристики
ЭЭГ до и после
лечения оценивались
отдельно в
группах детей
с СДВГ с положительным
эффектом от
терапии ноотропами
и среди детей,
состояние
которых практически
не изменилось
(в соответствии
с приведенными
выше критериями
индивидуальной
оценки эффективности
лечения).
Изменения
на ЭЭГ у детей
с СДВГ после
проведения
курсов лечения
ноотропами
в целом характеризовались
положительной
направленностью,
которая была
более отчетливой
в группе пациентов
с хорошими
результатами
терапии по
данным клинического
и психологического
обследования.
В результате
лечения у многих
детей с СДВГ
наблюдалось
уменьшение
выраженности
отмечавшихся
в исходных
записях ЭЭГ
диффузного
усиления
медленноволновой
активности,
неспецифической
пароксизмальной
активности,
а также медленного
роландического
ритма.
Выводы.
Результаты
настоящего
исследования
показывают,
что проведенное
детям с СДВГ
лечение препаратами
ноотропного
ряда в большинстве
случаев сопровождалось
положительным
эффектом,
проявлявшимся
в улучшении
характеристик
поведения, а
также показателей
моторики, внимания
и памяти. Положительное
действие препаратов
ноотропного
ряда подтверждено
у 50-60% детей с СДВГ.
Важно отметить
то, что при точном
соблюдении
схемы назначения
ноотропов
(постепенное
увеличение
дозы, назначение
в утренние и
дневные часы)
практически
не наблюдается
серьезных
побочных эффектов,
что свидетельствует
о хорошей
переносимости
препаратов
этой группы.
Изменения
биоэлектрической
активности
мозга у детей
с СДВГ на фоне
лечения ноотропными
препаратами
в целом характеризовались
положительной
направленностью,
которая была
наиболее отчетливой
среди пациентов
с хорошим эффектом
терапии по
данным клинического
и психологического
обследования.
После лечения
ноотропами
у многих детей
с СДВГ наблюдалось
уменьшение
выраженности
отмечавшихся
в исходных
записях ЭЭГ
медленноволновой
активности,
пароксизмальной
активности,
медленного
роландического
ритма.
Статья Н.Н. Заваденкого, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой "Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии"