Синдром раздраженной толстой кишки
Введение
Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках "мукозного энтерита" представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин "синдром раздраженной толстой кишки", предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как "спазмированная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки", "дискинезия толстой кишки", "функциональная диарея", "функциональная энтероколонопатия", "нервная диарея".
Эпидемиологические показатели
СРТК
относится к наиболее распространенным
психосоматическим расстройствам (А.Б.
Смулевич и соавт., 1999). По данным
эпидемиологических исследований,
примерно одна пятая всего населения
страдает симптомами СРТК в те или иные
периоды жизни, а встречаемость симптомов
СРТК в населении оценивается в 8-19% (D.A.
Drossman, 1994). Однако далеко не во всех случаях
симптомы СРТК достигают клинического
уровня и определяют необходимость
обращения за медицинской помощью. Лишь
5% из всех лиц с признаками нарушений
функций толстой кишки страдают клинически
завершенными формами СРТК (G. Friedman,
1991).
СРТК
- наиболее частая форма патологии в
гастроэнтерологической практике: на
его долю приходится до 11% от всех
диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами
(J. Richter, 1989). Более того, симптомы СРТК
выявляются у 50% пациентов, обращающихся
к гастроэнтерологам (R.F. Harvey и соавт.,
1983).
В
большинстве случаев СРТК развивается
в позднем подростковом и раннем взрослом
возрасте, причем у женщин примерно в 2
раза чаще, чем у мужчин. Известны лишь
единичные случаи манифестации СРТК у
лиц старше 60 лет. СРТК, как правило,
манифестирует моносимптомами, наиболее
типичные из которых - боль и ощущение
переполнения в животе или эпигастрии,
тошнота, "урчание" в области живота,
либо расстройства аппетита или стула
(B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).
Дефиниция и диагностические критерии
Основными
проявлениями СРТК, в соответствии с
большинством используемых на сегодняшний
день дефиниций этого симптомокомплекса,
являются нарушения моторной функции
толстого кишечника и абдоминалгии.
Нарушения
моторики толстого кишечника реализуются
в изменениях стула. Чаще выявляется
преобладание запоров (примерно половина
пациентов), а случаи с преобладанием
диареи и смешанные варианты (перемежающиеся
диарея и запоры) распределяются примерно
одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для
пациентов с запорами типично ощущение
неполноты опорожнения кишечника после
дефекации, что сопровождается частыми
и субъективно тягостными попытками
повторной дефекации. Случаи с преобладанием
диареи характеризуются жидким и учащенным
стулом, суммарный объем которого, однако,
не превышает такового в норме.
Вторым
ведущим клиническим признаком СРТК
является болевой синдром. В большинстве
случаев абдоминалгии носят характер
спастических болей, изолированных или
эпизодически возникающих на фоне
диффузных и стойких болевых ощущений
в области живота. Алгии могут отличаться
по интенсивности и локализации не только
у разных пациентов, но и у одного пациента
в различные периоды времени. Возможна
атипичная проекция болевых ощущений,
не совпадающая с анатомическим
расположением толстого кишечника, а
также и экстраабдоминальная локализация
(K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Одной из особенностей
болевого синдрома при СРТК является
обострение алгий на фоне позывов на
дефекацию и их редукция (полная или
частичная) непосредственно после
дефекации.
На
сегодняшний день разработано несколько
диагностических критериев СРТК. Наиболее
широкое распространение получили так
называемые Римские критерии, основанные
на симптоматологическом подходе к
классификации функциональных расстройств
ЖКТ.
Диагностические
критерии СРТК ("Римские"
критерии):
Следующие
симптомы, непрерывные или рецидивирующие
в течении более 3 мес:
1.
Боли или ощущения дискомфорта в области
живота, которые
а)
облегчают после дефекации и/или
б)
связанные с частотой стула и/или
в)
связаны с изменениями в консинтенции
стула
2.
Дополнительно 2 или более из следующих
симптомов в течении более 1/4 числа
дней:
а)изменение
частоты стула(более 3 позывов в день или
менен 3 в неделю );
б)
изменение консинтенции стула(твердый
или жидкий);
в)
изменение пассажа (ускоренеие или
ощущение неполного освобождения толстой
кишки);
г)
выделение слизи;
д)
чувство распирания или расширение
кишечника.
(Цит.
по W.G. Thompson и соавт. Irritable
bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol.
Int. 1988; 2: 92-5).
Несмотря
на определенные разногласия, все
диагностические схемы предусматривают
квалификацию СРТК по типу диагноза
исключения, т.е. при условии исключения
любой органической патологии ЖКТ,
которая может лежать в основе формирования
и динамики симптомов СРТК.
Следует
также отметить, что трактовка сущности
СРТК в последние годы претерпевает
значительные изменения, что связано с
расширением знаний в области этиологии,
патогенеза и клинических особенностей
СРТК. При этом в первую очередь
подчеркивается сопряженность нарушений
функций ЖКТ, рассматриваемых в рамках
СРТК, с патологическими процессами в
центральной нервной системе. Так, в
соответствии с явно прослеживающейся
тенденцией к пересмотру понятия
"функциональных расстройств"
внутренних органов предполагается, что
СРТК выступает как клиническая
манифестация дисбаланса в нейротрансмиттерных
системах, в частности, серотонинергической
и допаминергической (Д.С. Саркисов, 1998;
С.И. Рапопорт, 1999).
Современные
этиопатогенетические концепции СРТК
основаны на взаимодействии генетически
и психогенно обусловленных (т.е. связанных
с психотравмирующими воздействиями)
патофизиологических, психопатологических
и личностных расстройств. В качестве
иллюстрации можно привести биопсихосоциальную
схему СРТК, представленную в одной из
последних работ D. Drossman и соавт., 1999 (см.
рисунок).
СРТК и психическая патология: клинические соотношения
Связь
функциональных нарушений ЖКТ при СРТК
с психической патологией отмечалась
еще в работах J. Da Costa. Автор связывал
возникновение приступообразных болей
в животе, сопровождавшихся диареей и
учащением стула, с патологическими
страхами, тревогой, повышенной
возбудимостью.
Данные
многочисленных исследований подтверждают,
что СРТК представляет собой сложный
психосоматический симптомокомплекс,
в структуре которого интегрируются
нарушения функций толстого кишечника
и различные психопатологические
образования. По оценкам различных
исследователей, встречаемость психических
расстройств при СРТК достигает 70-90%. При
этом гастроэнтерологические расстройства
более чем в половине случаев манифестируют
на фоне уже сформировавшейся психической
патологии. С другой стороны, более 50%
пациентов с СРТК реагируют на стрессовые
ситуации обострением как
гастроэнтерологической, так и
психопатологической симптоматики.
Рисунок.
Биопсихосоциальная модель СРТК
(адаптировано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden,
J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial
aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;
4S(Suppl II): II25-30).
Отмечается
преобладание невротических (тревожных)
и аффективных (депрессивных) расстройств,
протекающих с выраженными алгическими
и вегетативными нарушениями (слабость,
повышенная утомляемость, нервозность,
головокружение, головные боли, тремор,
боли в области спины, нарушения
сна).
Как
свидетельствуют результаты исследования,
выполненного сотрудниками Отдела по
изучению пограничной психической
патологии и психосоматических расстройств
(руководитель - член-корр. РАМН, проф.
А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН и Лаборатории
хрономедицины и клинических проблем
гастроэнтерологии РАМН (руководитель
- акад. РАМН, проф. Ф.И. Комаров) пациенты
с СРТК различаются по клиническим
проявлениям (как психопатологическим,
так и связанным с нарушениями функций
ЖКТ) и динамике заболевания.
СРТК
и невротические расстройства (органный
невроз)
В
части случаев психические нарушения
ограничиваются невротическими -
тревожными и соматоформными (алгическими,
вегетативными) расстройствами. При этом
СРТК протекает более благоприятно, а
клиническая динамика состояния пациентов
подчиняется основным закономерностям
течения так называемых органных неврозов,
таких, например, как кардионевроз.
Особенности
состояния таких пациентов состоят в
том, что болевые ощущения, несмотря на
их отчетливую привязанность к области
органов пищеварения, как правило, не
имеют четкой локализации. Абдоминалгии
обнаруживают тенденцию к миграции,
изменчивости областей иррадиации и
интенсивности. Характер болей также
отличается лабильностью: ощущения
жжения сменяются тянущими, спастическими
или колющими болями. При этом алгии
сопровождаются ощущением вздутия
живота, внезапными неоднократными
позывами на дефекацию с последующим
чувством неполноты опорожнения кишечника.
Зачастую больные ретроспективно
связывают возникновение симптомов с
нарушением диеты, образа жизни, перемены
места постоянного проживания,
психотравмирующими обстоятельствами.
Патологические
телесные ощущения в большинстве случаев
не ограничиваются абдоминалгиями.
Характерно присоединение головных
болей по типу стягивающего обруча, либо
кола, вбитого в голову, прокалывающих
болей в области сердца. Часто отмечается
конверсионная симптоматика - головокружения,
неустойчивость и шаткость походки,
периодически возникающие обморочные
состояния, онемение рук и ног по типу
истерических "перчаток" и "носков".
Патологические
телесные ощущения при рассматриваемом
варианте СРТК, как правило, сочетаются
с тревожно-фобическими расстройствами.
Имеют место эпизодические обострения
болевых ощущений и расстройств стула
в рамках панических приступов
(эпизодические спонтанные или ситуационно
обусловленные приступы страха с
массивными вегетативными расстройствами).
Симптоматика, как правило, возникает
остро, в метро, общественном транспорте,
реже - на улице, по ходу следования на
работу. В ряде случаев присоединяются
патологические страхи недержания
кишечных газов или позывов на дефекацию
в общественном месте, что сопровождается
формированием охранительного поведения:
отказ от поездок в общественном
транспорте, ритуальные неоднократные
посещения туалетов перед выходом на
улицу до ощущения полного опорожнения
кишечника, изучение мест расположения
общественных уборных по маршруту
следования.
Другой
особенностью СРТК, протекающего в рамках
органного невроза, является чрезмерная
фиксация пациентов на "патологических
процессах" в ЖКТ. Неудовлетворенность
в отрицательных результатах исследований,
тревога по поводу своего здоровья
приводят к попыткам самостоятельно, на
основании ощущений и сведений, почерпнутых
из популярной и специальной литературы,
поставить себе диагноз и заняться
самолечением.
В
ряду характерных преморбидных особенностей
больных с СРТК, протекающих по типу
органного невроза, следует отметить
черты так называемой симптоматической
лабильности с акцентуацией на функциях
ЖКТ: возникающие на фоне нервного
напряжения (экзамены в школе, ответственные
мероприятия, проверки на производстве)
кратковременные изменения частоты
стула, ощущения сжатия, распирания,
бурчания в области живота.
При сравнительно большой (до нескольких
лет) длительности течения заболевания
пациенты легко адаптируются к своим
состояниям, обращаясь к врачу лишь после
усиления симптоматики на фоне какого-либо
психотравмирующего события, либо при
появлении новых, не свойственных прежнему
состоянию симптомов, таких как
нехарактерные боли в животе, появление
приступов одышки, сердцебиения. Даже в
случаях стойкого избегающего поведения
не наблюдается снижения работоспособности,
профессионального стандарта - пациенты
сохраняют социальную активность.
СРТК
и личностные расстройства (ипохондрическое
развитие)
В
ряде случаев хронификация симптомов
СРТК сопряжена патологической динамикой
личностных черт, которая обозначается
как ипохондрическое развитие. Преморбидные
личностные особенности представлены
чертами ригидности, скрупулезности,
утрированной склонностью к порядку,
сочетающимися с тенденциями к тревожным
реакциям при вынужденных переменах в
устоявшемся укладе жизни, застреванию
на неприятностях.
Манифестация
СРТК, как и при органных неврозах, как
правило, связана с психотравмирующей
ситуацией. Однако после разрешения
такой ситуации обратного развития
симптомов не отмечается. Напротив,
проявления СРТК стойко сохраняются на
протяжении многих лет и приобретают
доминирующее значение в сознании
пациента. Формируется сверхценный
ипохондрический симптомокомплекс,
включающий наряду с абдоминалгиями и
периодическими нарушениями стула
выраженные изменения в направленности
интересов и всего строя жизни пациента.
Болевые
ощущения отличаются четкостью и
стойкостью локализации, неизменностью
характера ощущений (как правило, режущие,
давящие, тянущие боли), детальностью в
описаниях. Типичны периодические
обострения алгической симптоматики,
связанные с психотравмирующими
воздействиями. Пациенты фиксированы
на болевых ощущениях, которые нередко
сопровождаются фобиями (канцерофобия).
Фиксация
на состоянии здоровья сопровождается
тщательным штудированием соответствующей
научно-популярной литературы,
приверженностью к немедикаментозным
методам лечения. По мере течения
заболевания пациенты постепенно
исключают из рациона все большее
количество пищевых продуктов. Причем
если на начальных этапах болезни подбор
диеты осуществляется в соответствии с
рекомендациями врачей, то с годами этот
процесс становится все менее рациональным.
Подбор диеты осуществляется преимущественно
в соответствии с выраженностью
абдоминалгий и телесного дискомфорта
после приема тех или иных продуктов или
основывается на отрывочных сведениях,
почерпнутых из популярной литературы
или от знакомых. При этом пациенты, как
правило, отказываются изменять диету
в соответствии с рекомендациями врачей,
мотивируя это тем, что любое, даже
незначительное отклонение от сложившегося
стереотипа питания сопровождается
резким усилением абдоминалгий,
метеоризмом, ощущением вздутия живота,
нарушениями стула. Подобная же
избирательность наблюдается и в отношении
лекарственных средств.
СРТК
и аффективные расстройства (соматизированная
депрессия)
Сопряженность
СРТК с депрессивными расстройствами
отмечается примерно в 2 раза чаще, чем
с невротическими. Преобладают затяжные
(более 2 лет) эндогенные депрессии -
периодические депрессивные состояния,
возникающие аутохтонно (вне непосредственной
связи с психотравмирующими событиями),
как правило, легкой и умеренной степени
тяжести.
В
ряду клинических признаков депрессии
преобладают так называемые соматические
симптомы депрессии, среди которых
ведущее место занимают нарушения функций
пищеварительной системы. При этом
признаки нарушений функций ЖКТ, типичных
для СРТК - запоры, абдоминалгии, выступают
в качестве общих симптомов депрессии
и патологии системы пищеварения (СРТК)
наряду со снижением аппетита (депрессивная
анорексия), ощущением неприятного
привкуса или горечи во рту, сухостью
слизистой ротовой полости. Также
отмечаются значительное снижение массы
тела и стойкие нарушения сна.
В
отличие от пациентов с невротическими
расстройствами у больных депрессией
абдоминалгии характеризуются монотонностью
и однотипностью проявлений и лишь в
единичных случаях сопровождаются
патологическими телесными ощущениями
экстраабдоминальной локализации. Боли
носят преимущественно тянущий или
ноющий характер, лишь эпизодически
отмечаются резкие спастические алгические
ощущения. Пациенты отмечают тягостный,
"мучительный" и "изнуряющий"
характер болей. Абдоминалгии неизменны
по локализации, сохраняются на протяжении
всего периода бодрствования. Интенсивность
болей меняется редко, преимущественно
в соответствии с характерным для
эндогенных депрессий суточным ритмом
выраженности всей депрессивной
симптоматики с утяжелением в утреннее
или реже вечернее время.
Диагностика
таких депрессивных состояний, обозначаемых
как соматизированные депрессии, требует
тщательного клинического обследования,
так как основные симптомы эндогенной
депрессии - собственно депрессивное
настроение и содержательный симптомокомплекс
депрессии (идеи малоценности, чувство
вины, пессимистическая оценка собственного
положения в окружающем мире) остаются
как бы на втором плане. Квалификация
депрессии должна основываться на
отдельных, но наиболее значимых симптомах
депрессии, включающих: признаки собственно
депрессивного настроения (стойкая
подавленность, угнетенность, чувство
тоски), патологический суточный ритм,
идеи самообвинения, суицидальные мысли,
периодичность манифестации болезненной
симптоматики, ремиттирующее течение.
СРТК
и шизофрения
Признаки
СРТК, сходные с нарушениями функций ЖКТ
при органных неврозах и ипохондрическом
развитии, могут наблюдаться у больных
вялотекущей ипохондрической шизофренией.
Однако в этих случаях клинические
проявления СРТК и сопутствующей
психопатологической симптоматики
приобретают ряд особенностей, определяющих
диагностику состояния в рамках эндогенного
заболевания.
В
клинической картине доминируют аномальные
телесные ощущения в области живота,
тогда как изменения частоты и консистенции
стула отчетливо выражены, как правило,
только в периоде манифестации заболевания,
а в дальнейшем выявляются лишь
эпизодически. Тягостные ощущения в
области живота утрачивают характер
болей, отличаются необычностью и
неопределенностью формулировок,
используемых пациентами для их описания
(чувство скручивания, переворачивания,
сверления, перекатывания), приобретая
характер сенестопатий.
Упорное
стремление к обследованию в связи с
опасениями злокачественного новообразования
сочетается с настороженностью и
недоверием к мнению врачей, высказывающих
сомнение в наличии онкологического
заболевания. Сообщение об отрицательных
результатах обследования не приводит
к облегчению состояния (как это свойственно
больным с невротическими расстройствами),
а, напротив, ведет к усугублению недоверия,
а в некоторых случаях и к убежденности
в том, что врачи целенаправленно скрывают
факт тяжелого соматического заболевания.
Настороженность в отношении возможной
онкологической патологии сопровождается
односторонней интерпретацией изменений
самочувствия: запоры трактуются как
признаки кишечной непроходимости,
незначительное снижение массы тела -
как проявление раковой кахексии.
Еще
одной особенностью клинической картины
СРТК у больных шизофренией является
нелепость и вычурность диетических
схем и других средств, к которым прибегают
пациенты для купирования тягостных
ощущений в области толстого кишечника:
сильное (до образования геморрагий)
надавливание или удар кулаком в области
проекции боли, длительное (до нескольких
часов подряд) пребывание в ванне с
прохладной водой и т.д.
По
мере течения заболевания наряду с
ипохондрической фиксацией на болезненных
ощущениях и изменениях частоты стула
выявляются отчетливые признаки типичных
для шизофрении негативных изменений
личности - аутизма и астенического
дефекта. Связанная с эндогенным процессом
аутизация проявляется постепенным
сужением круга общения, утратой теплых
чувств к близким, отказом от любых видов
деятельности или интерперсональных
контактов, не связанных с состоянием
здоровья.
Нарастающие
с годами признаки астенического дефекта
определяют непреходящее ощущение
слабости во всем теле, "дряблости"
мышц, непереносимости интеллектуальных,
эмоциональных и физических нагрузок:
в ответ на любое напряжение отмечается
резкое обострение болевых ощущений и
нарушение частоты стула. При этом
обращает на себя внимание несоответствие
тяжести нагрузки степени и длительности
обострения алгической симптоматики.
СРТК,
сопряженный с шизофренией, отличается
наименее благоприятным исходом с
выраженным снижением профессионального
уровня и социальной дезадаптацией
вплоть до полной утраты работоспособности
и инвалидизации.
Терапия
Учитывая
тесные взаимосвязи нарушений функций
ЖКТ с психопатологическими нарушениями,
фармакотерапия СРТК предусматривает
комбинированное
применение
психотропных
средств
и препаратов, используемых в
гастроэнтерологической практике для
нормализации моторной функции и
внутренней среды толстого кишечника.
В частности, при выраженных явлениях
дисбактериоза и стойкого спазма толстого
кишечника рекомендуется сочетать
психофармакотерапию с бактериальными
препаратами или спазмолитическими
средствами.
Полиморфизм
психических расстройств, сопряженных
с нарушениями функций толстой кишки,
определяет показания к применению всех
основных классов психотропных средств
- транквилизаторов (анксиолитиков),
антидепрессантов и нейролептиков.
Очевидно,
что выбор средств психофармакотерапии
необходимо соотносить с дополнительными
требованиями, предъявляемыми при лечении
психосоматической патологии, а именно
- минимальность неблагоприятного влияния
на соматические функции и отсутствие
нежелательных лекарственных взаимодействий
с соматотропными препаратами. Наиболее
полно таким требованиям отвечают
транквилизаторы, как производные
бензодиазепина (диазепам - валиум,
хлордиазепоксид - седуксен, реланиум,
клоразепат - транксен и др.), так и других
химических групп и, в первую очередь,
блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов
(гидроксизин - атаракс); современные
антидепрессанты - селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (флуоксетин
- прозак, сертралин - золофт, пароксетин
- паксил, циталопрам - ципрамил, флувоксамин
- феварин), селективные стимуляторы
обратного захвата серотонина (тианептин
- коаксил), селективные ингибиторы
обратного захвата норадреналина
(миансерин - леривон), обратимые ингибиторы
моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс,
пиразидол); отдельные нейролептики
(сульпирид - эглонил, хлорпротиксен,
алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса,
рисперидон - рисполепт)2.
При
формировании симптомов СРТК у больных
с органными неврозами и ипохондрическим
развитием показано применение
транквилизаторов,
а в случаях с выраженной тревожно-фобической
симптоматикой (частые и спонтанные
панические атаки) - серотонинергических
антидепрессантов с анксиолитическими
свойствами (коаксил, пароксетин). Особое
место в лечении таких пациентов занимает
препарат класса замещенных бензамидов
сульпирид (эглонил). Как свидетельствуют
результаты исследований, этот препарат
благодаря широкому спектру клинической
активности (комбинация антиэметического
- противорвотного, антидиспепсического
и психотропного эффектов) может оказаться
эффективным средством монотерапии (без
присоединения спазмолитиков, бактериальных
средств, анальгетиков) у более чем
половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут
сульпирид оказывает комплексное
клиническое действие, обеспечивая
одновременную редукцию как
психопатологических симптомов, так и
нарушений функций ЖКТ.
Больным
соматизированными депрессиями более
предпочтительно назначение антидепрессантов.
При этом выбор антидепрессанта должен
основываться как на особенностях спектра
психотропной активности (соотношение
противотревожных/активирующих компонентов
терапевтического эффекта), так и на
особенностях побочных эффектов
препаратов.
Для
пациентов с преобладанием в структуре
СРТК запоров более показаны антидепрессанты
с селективным серотонинергическим
действием (флуоксетин, сертралин,
пароксетин, тианептин), обладающие
стимулирующим эффектом в отношении
моторики толстого кишечника. Традиционные
трициклические антидепрессанты в этих
случаях менее предпочтительны из-за
выраженных антихолинергических эффектов,
способных усугублять как тяжесть
запоров, так и других субъективно
тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость
во рту).
При
сочетанных тревожно-депрессивных
состояниях целесообразно ориентироваться
на антидепрессанты, обладающие наиболее
отчетливым анксиолитическим эффектом
(пароксетин, тианептин).
Если
СРТК в структуре соматизированной
депрессии протекает с преобладанием
диареи, то, напротив, целесообразнее
использовать антидепрессанты других
классов, такие как селективные ингибиторы
обратного захвата норадреналина
(миансерин), не обладающие отчетливыми
эффектами в отношении моторных функций
ЖКТ.
Особые
затруднения возникают при лечении
больных шизофренией с мономорфными,
неизменными по своим проявлениям и
стойкими (в течение многих лет) алгиями
с четкой локализацией, сопряженными со
сверхценной фиксацией на болевом
синдроме. В этих случаях целесообразно
использовать психотропные средства из
группы нейролептиков
- сульпирид (эглонил), рисперидон
(рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в
случае лекарственной резистентности
- и другие нейролептики (галоперидол,
пипотиазин - пипортил).
Статья С.В. Иванова "Синдром раздраженной толстой кишки"