Подбор средств индивидуальной гигиены полости рта для беременных

Частота и тяжесть воспалительных заболеваний пародонта тесно связаны с характером течения беременности. Нарушения иммунного гомеостаза, изменения гормонального фона и перестройка организма при беременности, осложненной гестозом, достоверно более выражены, чем при нормально протекающей беременности. В результате у беременных, страдающих гестозом, выше тяжесть проявления гингивита и пародонтита, распространенность поражения твердых тканей зубов. Патология пародонта на фоне физиологической беременности наблюдается в среднем у 50 % женщин, она представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом. При беременности, осложненной гестозом, выявляются хронический генерализованный катаральный и гипертрофический гингивит, хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести ...

Введение 2
Актуальность 3
Заболевания твердых тканей 8
Заболевания тканей пародонта 15
Профилактика стоматологических заболеваний 23
Эндогенная профилактика 27
Экзогенная профилактика 36
Вывод 55
Список литературы: 57

рофилактика стоматологических заболеваний и подбор гигиенических средств по уходу за полость рта у беременных важны для поддержания, улучшения здоровья полости рта, осуществления антенатальной профилактики кариеса у детей. Важность данных мероприятий связана с тем, что период беременности является критическим для стоматологического здоровья женщины. Он характеризуется ростом интенсивности, распространенности заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений и изменением в структуре встречающихся патологий полости рта. Во время беременности во всех органах и системах происходит функциональная перестройка, которая направлена на поддержание адаптивных возможностей организма женщины в соответствии с потребностями развивающегося плода. С самых ранних сроков наблюдаются изменения в тканях пародо нтах, твердых тканях зубов или обострение уже существующих воспалительных заболеваний полости рта, что обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий в течение всего срока беременности. По данным Успенской О.А., распространенность кариеса (К 0.2) зубов у беременных женщин составляет 92,2 0,57%. Согласно данным Ю.Г. Чумаковой с соавт. (1995), интенсивность очагов деминерализации при беременности составляет II триместру - 0,25, к III триместру - 0,32. Интенсивность меловидных пятен у беременных женщин – 0,96 во II триместре и 0,58 в III триместре, а у небеременных женщин составляет 0,22 очага. Генерализованный гингивит встречается у 25-100% беременных женщин, обычно выявляется, начиная со 2 по 8 месяцы беременности. А также вследствие воспалительных изменений в тканях пародонта при беременности происходит развитие генерализованной подвижности зубов, которая уменьшается после родов. Данное положение усугубляют низкий уровень стоматологической просвещенности, отсутствие знаний и мотивации у беременных женщин к профилактике стоматологических заболеваний.

Алгоритм проведения стоматологических профилактических мероприятий в период беременности –
В 6–8 недель беременности:
• первичный стоматологический осмотр;
• профессиональная гигиена в комплексе с подбором средств ухода за полостью рта;
• санитарное просвещение;
• назначение витаминно-минеральных комплексов. На 16–18 неделе беременности:
• повторный стоматологический осмотр с определением гигиенического и гингивального индексов;
• профессиональная гигиена с коррекцией навыка по уходу за полостью рта (при необходимости);
• экзогенная ремотерапия;
• санитарное просвещение;
• контролируемое назначение и прием витаминно-минеральных комплексов.
На 26–28 неделе беременности:
• повторный стоматологический осмотр с определением гигиенического и гингивального индексов;
• профессиональная гигиена;
• санитарное просвещение;
• экзогенная ремотерапия;
• контролируемое назначение и прием витаминно-минеральных комплексов. На 36–38 неделе беременности:
• повторный стоматологический осмотр с определением гигиенического и гингивального индексов и приростом интенсивности кариеса;
• профессиональная гигиена;
• санитарное просвещение;
• экзогенная ремотерапия;
• контролируемое назначение и прием витаминно-минеральных комплексов.
В медикаментозной профилактика выделяют виды: общая (эндогенная) и местная (экзогенная). Эндогенная делится на специфическую и неспецифическую. При специфической профилактике применяются препараты фтора. У беременных препараты натрия фторида не используются, поэтому фтор назначается для беременных в составе средств индивидуальной гигиены полости рта. Неспецифической профилактикой является прием поливитаминных комплексов, кальцийсодержащих препаратов, общеукрепляющая терапия и полноценное питание. Местная профилактика представляется собой применение реминерализующих растворов и гелей, осуществление профессиональной гигиены, обучение правильной технике чистки зубов, подбор средств гигиены полости рта [19].
Эндогенная профилактика
Кроме соблюдений рекомендаций врача-стоматолога, использования средств гигиены для поддержания здоровья полости рта, также необходимо соблюдать правильный режим отдыха и труда, придерживаться принципов полноценного питания, витаминотерапии. Согласно данным Ю.С. Чучмая (1963), суточная потребность микроэлементах для беременных составляет: 1,5 г кальция, 2,5 г фосфора, 3 мг фтора, 2,5 мг витамина B, витамина D - 5000-10000 МЕ. Применение микроэлементов обязательно так как, начиная со второй половины беременности, резко повышается потребность в них.
Механизм защитного действия фтора на эмаль обеспечивается задержкой фосфорно-кальциевых соединений в организме, обеспечение процессов реминерализации твердых тканей зуба, увеличение реминерализующей способности слюны, снижении активности бактериальных ферментов в полости рта и зубном налете. Соединения фтора оказывают противоферментное воздействие на гликолиз в ротовой жидкости и зубном налете. Содержание фторидов в зубах является отражением биологически доступной концентрации фторида в период формирования зубов для плода. Характерно различие в концентрации ионов фтора в слоях эмали: в поверхностных слоях эмали (приблизительно 50 мкм) концентрация фторидов достаточно высокая и составляет от 500 до 4000 миллиграмма/кг, в глубоких слоях эмали концентрация фторидов составляет от 50 до 100 миллиграмма/кг. Концентрация фторидов в дентине составляет от 200 до 1500 м/кг. Фтор, в соединении с гидроксиапатитом эмали, замещает ОН-группы, в результате образуется фторапатит. В результате это снижает проницаемость эмали, делая ее кислотоустойчивой. Противокариозное действие фторидов связано с угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта путем ингибирования фторидами фосфоэнолпируваткиназы (фермента углеводного обмена), присутствие фторидов даже в низкой концентрации приводит к подавлению ее активности. Происходит снижение скорости расщепления углеводов в полости рта, обеспечивает снижение продукция молочной кислоты. В слюне фтор ингибируют транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образования внеклеточных полисахаридов, образующих матрицу зубного налета. Фториды нарушают абсорбцию микроорганизмов на поверхности клеток зуба, абсорбируют альбумины слюны, гликопротеины, в результате чего предотвращают рост зубной бляшки. Фториды, присутствующие в эмали и в зубном налете, способствуют восстановлению ранних кариозных поражений благодаря реминерализации кристаллов эмали, увеличивая размер кристаллов гидроксиапатита [17]. При назначении специфической профилактики следует учитывать содержание фтора в воде, оптимальной концентрацией фтора в питьевой воде считается 0,8 - 1,0 мг/л. Минимальная доза F – 0,05 % является достаточной для профилактики кариеса зубов для всех возрастов (с учетом получения фтора с пищей, водой, средствах гигиены полости рта) [29]. При исследовании с применением различных концентраций фтора при приеме внутрь, при содержании в зубной пасте 0,1%, 0,5% и 1% фтора результаты являются фактически идентичными (Федоров Ю.А., 2009).
Наличие гиповитаминоза характерно почти для всех беременных женщин. У 70-80 % наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов. Дефицит витаминов группы В у будущих мам составляет от 20 % до 100%, аскорбиновой кислоты - 13-50 %, каротиноидов (при нормальном содержании витамина D в организме) - 25-94 %. Необходим полноценный сон продолжительностью не менее 8-9 часов, регулярное пребывание на свежем воздухе, питание соответствующей калорийности. При этом соблюдают режим питания лишь 55,1 % беременных женщин, регулярно употребляя (1 раз в день) мясные продукты, рыбу, творог и фрукты. В этот период и в период кормления ребенка женщине необходимо употреблять молочные продукты - творог (не менее 200 г в день), неострый сыр, кефир, простокваша. Необходимые микроэлементы содержатся в свекле, капусте, орехах, морской капусте, мясе криля, морской рыбе. Значимость питания женщины в период подготовки к беременности и самой беременности обуславливается влияние рациона питания на состояние здоровья матери и плода. Влияние питания на формирование зубов и течение болезней полости рта: недостаточность витаминов А и D, а также белково-энергетическая недостаточность могут вызвать гипоплазию эмали зубов и атрофией слюнных желез. Для формирования скелета и зубов организму плода необходимо повышенное количество солей кальция и фосфора. Для беременной женщины недостаточный рацион и его неполноценность чревато быстрым прогрессированием болезней периодонта, возникновение острых инфекционных процессов в полости рта. При неполноценности питания существует риск возникновения зубочелюстных аномалий плода и низкой кариесрезистентности твердых тканей зубов. В период беременности пища является основным источником витаминов, но в виду их повышенной потребности необходимо включение в рацион поливитаминных комплексов – “Гендевит”, “Ундевит”, “Декамевит”, “Прегнавит”, “Витрум Пренатал”, “Витрум Пренатал Форте”, “Матерна”, “Мульти-табс Перинатал”, “Теравит”, “Элевит Пронаталь”, “АлфаВИТ Мамино здоровье” и других [31]. Следует применять витамино-минеральные комплексы, разработанные специально для беременных, так как они имеют сбалансированный состав всех необходимых веществ.
Суточная потребность в витамине А в первую половину беременности – 3000 МЕ, во вторую половину – 3333 МЕ, для кормящих – 4333 МЕ. Суточная доза бета-каротина в 1-ой, 2-0й половине беременности и для кормящих женщин составляет - 8330 МЕ. Необходимость содержания витамина А и D в рационе обеспечивает содержание кальция в крови и костях на уровне оптимальных физиологических величин. Рекомендуется использовать для приема предшественник витамина А — бета-каротин. Он не обладает токсическим действием, характерным при переизбытке или передозировке витамина. При гиповитаминозе витамина А у беременных наблюдается усиленное выделение кальция через кишечник, нарушение обмена в клетках внутреннего эмалевого эпителия, также нарушается деятельность их ферментных систем. Замедляется образование нормальной дентинной матрицы (предентина). При гипервитаминозе ретинола ацетата возникают аномалии скелета, расщепление твердого неба. В случае вынужденного приема больших доз витамина А (более 10 000 МЕ/сут) (например, препарата «Аевит»), планирование беременности возможно не ранее чем через 6-12 мес. Наиболее оптимальными в отношении витамина А являются: «Витрум Пренатал Форте», «Матерна», «Теравит», «Мульти-табс Перинатал». Наименее оптимальным в отношении витамина А является: «Прегнавит» из-за высоких доз витамина А. Витамин Е принимает участие в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов. Защищает организм от повреждающего действия перекисного окисления липидов. В отношении витамина Е наиболее оптимальными витаминно-минеральными комплексами являются: «АлфаВИТ Мамино здоровье», «Элевит® Пронаталь», «Теравит». Наименее оптимальными из-за высоких доз витамина Е являются «Витрум Пренатал Форте», «Матерна». Железо в составе гемоглобина обеспечивает снабжение кислородом всех органов беременной женщины и ребёнка. Дефецит железа во время беременности провоцирует атонические маточные кровотечения, приводя к ослаблению иммунитета. Железосодержащие препараты нужно принимать во время беременности только при доказанном дефиците этого элемента. Из состава новых поливитаминных комплексов, регистрируемых сегодня в России, выводится железо и медь.
Аскорбиновая кислота является одним из наиболее эффективных водорастворимых антиоксидантов, необходима для образования коллагена – фиброзного протеина дентинной матрицы. Оказывает влияние на нормализацию уровня кальция в крови, обеспечивает освобождение фолиевой кислоты из пищи, усиливает всасывание железа. Высокие дозы витамина С могут спровоцировать выкидыш.
Фолиевая кислота (витамин B9) содержится во всех препаратах в профилактических дозах. При симптомах дефицита фолиевой кислоты, наличия депрессивного состояния, усталости, бессонницы, раздражительности, забывчивости, слабости, бледности, воспаления десен лечебная доза подбирается с учетом ее дозировки в поливитаминном комплексе. Необходимость в назначении доз, превышающих профилактическую имеется, если присутствуют факторы, увеличивающие потребление фолиевой кислоты или ускоряющие ее выведение: рвота у беременных, регулярное употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов до беременности, прием «Алмагеля» или «Фосфалюгеля», заболевания желудочно-кишечного тракта, прием противосудорожных препаратов на этапе планирования и при беременности, преимущественно белковая диета и дефицит растительной пищи в рационе до беременности. Прием повышенных доз фолиевой кислоты необходим, в случае если имеется высокий риск развития дефектов нервной трубки плода при наличии эпилепсии, сахарного диабета у беременной женщины. Обязательно назначение приема кальцийсодержащих препаратов в периоды беременности, характеризующиеся наибольшим выходом кальция из материнского организма: 8–10 недели, 32–34 недели. При этом суточная доза не должна превышать 1500 мг кальция и 600 ME витамина D3. Потеря кальция во время беременности происходит вследствие увеличения объёма выводимой из организма жидкости, с ней возрастают и потери кальция. При соблюдении диеты, богатой зернопродуктами (фитатами), сахарами и другими углеводами происходит падение уровня рН в крови, что способствует экскреции кальция из организма. Необходимо избегать приема кальция в последнем триместре, что может быть чревато окостенением черепа ребёнка, приводящее к тяжёлым родам. В течение беременности будущему ребёнку для нормального развития необходимо около 30 грамм кальция (большая часть потребности в кальции приходится на последний триместр беременности в момент формирования скелета). Если с пищей поступает недостаточно кальция, плод аккумулирует кальций из материнского скелета. Поэтому по мере увеличения срока беременности у женщин может постепенно развиться дефицит кальция и остеопенический синдром. У здоровых беременных резерв компенсаторно-приспособительных механизмов для поддержания кальциевого гомеостаза достаточно широк, но, несмотря на это, общий уровень кальция в организме беременных снижается приблизительно на 8 % по сравнению с таковым у небеременных. При приеме препаратов кальция необходимо соблюдать меры предосторожности: проводить контроль выведения кальция с мочой, концентрацию кальция и креатинина в плазме (в случае появления кальциурии, превышающей 7,5 ммоль/сут (300 мг/сут), необходимо уменьшить дозу или прекратить прием). Для избежания передозировки кальцийсодержащих препаратов необходимо учитывать дополнительные источники поступления витамина D3 и кальция. Рекомендованные кальцийсодержащие препараты для беременных женщин:
1. “Кальций-D3 Никомед” - активные компоненты: кальция карбонат – 1250 мг (эквивалентно элементарному кальцию – 500 мг); колекальциферол (витамин D3 ) – 5 мкг (200 ME).
2. «Кальций-Сандоз форте» - активные компоненты: кальция лактата/глюконата 2,94 г; кальция карбоната 0,3 г (что эквивалентно 500 мг или 12,5 ммоль ионизированного кальция).
3. «Витрум кальциум + вит. D3» - активные компоненты: кальция карбоната (из раковин устриц) – 1250 мг (соответствует 500 мг элементарного кальция); витамина D3 (колекальциферола) – 200 МЕ.
Все назначения системного действия должны согласовываться с акушером-гинекологом и терапевтом.
I. Эндогенные лекарственные и безлекарственные лечебнопрофилактические мероприятия:
А. Поливитамины с макро- и микроэлементами: витрум-пренатал, мульти-табс, перинатал, прегнавит, теравит, элевит - по 1 драже 1 раз в сутки, прием в течение всего периода беременности.
Витаминный комплекс “Прегнавит” содержит витамин А, В1, В2, В6, D2, цианокомплекс, фурамат железа, пантеновокислый кальций, безводный фосфат кальция. Дозировка до 4х месяцев беременности – 1 капсуле, с 5 - 7 месяц – 2 капсулы, с 8 - 9 месяцы – по 3 капсулы в день.
Б. Витаминные препараты: витамин Е, фолиевая кислота по 1 драже 3 раза в день.
В. Комплексы витаминов:
− Содержащие кальций: с 8 по 10 недели и с 32 по 34 недели (характеризующиеся наибольшим выходом кальция из материнского организма).
Кальций-ДЗ-никомед (кальция карбоната 1250 мг – эквивалентно 500 мг кальция, витамина D3 200 МЕ) или кальцемин (кальция 250 мг, витамина D – 50 МЕ, цинка 2 мг, меди и марганца по 0,5 мг, бора 500 мкг) по 1-2 таблетке в сутки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды.
Лецитинкальций-Д3 содержит лецитин, цитрат кальция и витамин Д3. Оказывает остеотропное, антиоксидантное, противовоспалительное и антитоксическое действие. Назначается по 1 таблетке (0,6 г.) после еды 3 раза в день. Курс – 30 дней, повторяют через 1,5-2 месяца.
− Содержащие йод: калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки, курс - 20-30 дней.
− Содержащие железо: ферретаб по 1 капсуле в сутки, курс - 3-4 недели.
− Аскорутин в I и III триместрах. В I триместре аскорутин назначают вместе с витамином Е и фолиевой кислотой по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц после еды, в III – вместе с поливитаминами по 1 таблетке 2 раза в день. Курс - 30 дней, который повторялся через 1,5-2 месяца
− Жевательные таблетки для укрепления зубов R.O.C.S. Medical - комплекс из глицерофосфата кальция, морской капусты, витаминов В1 и В6 и ксилита. Способ применения - 3 раза в день по 3 таблетки, курс - 1 месяц. Возможно сочетание с одновременным применением фтора в концентрациях не более 0,05%. В данном количестве фтор способствует фиксации фосфора и кальция в твердых тканях зуба.
Г. Иммуномодуляторы. Иммуностимулирующие средства растительного происхождения: эхинацея пурпурная или иммунал по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности.
Д. Соблюдение диеты и полноценного, рационального режима питания.
II. Экзогенные лекарственные и безлекарственные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в период беременности:
А. Рациональная гигиена полости рта. Контролируемая гигиена полости рта. Назначение дополнительных предметов и средств гигиены полости рта (эликсиры, ополаскиватели, флоссы, жевательная резинка). Аутомассаж, гидромассаж.
Б. Профессиональная гигиена полости рта не менее 3 раз в течение беременности.
В. Коррекция кислотно-щелочного баланса индивидуально подобранными средствами гигиены.
Г. Ротовые ванночки с отварами лекарственных трав (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в теплом виде 2 раза в день после чистки зубов, при наличии кровоточивости десен - 3-4 раза в день. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур; во II и III триместрах 25-30 процедур либо 15 процедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц.
Д. Курсы аппликаций 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюконата кальция, кальций-фосфатных гелей с последующей аппликацией фторсодержащих средств (лаки, гели, растворы, система глубокого фторирования) 3-5-кратно в течение беременности.
Е. Активная и пассивная стоматологическая просветительная работа, направленная на формирование мотивации беременных женщин к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям.
Экзогенная профилактика
Для оценки гигиенического состояния полости рта беременных применяются клинический осмотр, оценку гигиенического состояния полости рта проводят с использованием индекса гигиены Грина-Вермилльона (OHI-S), гигиенический индекс Федорова Ю.А. и Володкиной В.В.; для оценки выраженности воспалительного процесса в пародонте и результатов лечения использовался индекс PMA.
Данный индекс предложен Федоровым Ю.А. и Володкиной В.В. Проводят окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов 41, 42, 43, 31,32, раствором Шиллера-Писарева. Оценку интенсивности окрашивания зубного налета оценивают баллами:
1 балл - отсутствие окрашивания;
2 балла - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 балла - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 балла - окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба;
5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Для вычисления индекса делят сумму значений индекса у всех окрашенных зубов на количество обследованных зубов (шесть). Результаты оценивают следующим образом:
• хороший ИГ - 1,1-1,5 балла;
• удовлетворительный ИГ - 1,6-2 балла;
• неудовлетворительный ИГ - 2,1-2,5 балла;
• плохой ИГ - 2,6-3,4 балла;
• очень плохой ИГ - 3,5-5 баллов.
В норме индекс Федорова — Володкиной не должен превышать 1.
Гигиенический индекс был представлен Грином - Вермиллионом в 1960 году. OHI были основан на двух составных частях: количество зубного налета на коронке зуба (индекс налета, DI) и протяженность наддесневого зубного камня и (или) наличие поддесневого зубного камня на поверхности зуба (индекс камня, CI). Для его подсчета использовалось 12 поверхностей, щечной и язычной поверхности каждого из трех сегментов каждой зубной дуги. Они окрашивались, проводился подсчет значений зубного налета и камня. Для более эффективного обследования, использования в повседневной практике был предложен упрощенный индекс Грин-Вермильона (OHI-S – oral hygiene index simplified) – используется для определения количества мягкого зубного налета и/или зубного камня без использования дополнительных красителей. Для определения индекса используют щечную поверхность зубов 16 и 26, вестибулярную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, путем перемещения стоматологического зонда от режущего края к шейке зуба.
Критерии оценки:
Кол-во
баллов
Зубной налет
Зубной камень
Отсутствует
Отсутствует
1
Мягкий зубной налет покрывает до 1/3 коронки и/или любое количество плотного пигментного налета
Наддесневой зубной камень до 1/3 коронки
2
Зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности
Наддесневой зубной камень от 1/3 до 2/3 коронки и/или присутствует поддесневой зубной камень
3
Мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности
Наддесневой зубной камень более 2/3 коронки и/или поддесневой зубной камень циркулярно охватывает шейку зуба
Подсчет индекса: (индекс зубного налета)/6+(индекс зубного камня)/6
Интерпретация индекса:
Значение
Оценка индекса
Оценка гигиены ПР
<0,6
Низкий
Хорошая
0.7-1.6
Средний