Подходы к оценке качества сестринской помощи в условиях отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
В ХИРУРГИИ
1.1 Современный взгляд на сестринское дело
1.2 Особенности сестринского процесса в отделении хирургии
1.3 Современный подход к оценке качества сестринской помощи
ГЛАВА 2 АНАЛИЗ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.1 Организация исследования
2.2 Краткая характеристика отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
2.3 Результаты опроса пациентов о качестве сестринской помощи
в отделении
2.4 Рекомендации по оценке качества сестринской помощи в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Подходы к оценке качества сестринской помощи в условиях отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы

Третий заключается в углубленной оценке качества сестринской помощи (как правило, 2 раза в год) по специально разработанным критериям. На четвертом уровне происходит выявление проблем и коррекция, обсуждение в школе профессионального мастерства, обучение на семинарах. В методическом плане управление качеством сестринской помощи (КСП) представляет собой циклический процесс, включающий в себя следующие этапы:1. Подготовительный – происходит планирование конкретного результата, разработка соответствующих нормативов. Определение порядка проведения экспертной оценки и анкетирования, планирование контроля КСП. 2. Осуществление экспертной оценки и ведение карт экспертизы. 3. Проведение социологического исследования удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенностимедицинских специалистов работой вспомогательных подразделений и служб. 4. Обработка карт экспертной оценки и анкет, расчет показателей, составление аналитических таблиц и передача информации на различные уровни управления. 5. Анализ полученной информации органом управления. 6. Разработка программ обеспечения качества и их реализации. Следует отметить, что процесс оценки и управления КСП в нашей стране находится в стадии развития. В перспективе необходима разработка стандартов по всем номенклатурам специальностей в сестринском деле, обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов, привлечение пациентов и их родственников, независимых экспертов для предупреждения возможного снижения качества сестринской помощи, создание групп качества в отделениях, участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.Таким образом, в настоящее время в России происходит реформирование сестринского дела, заключающееся в повышении роли медицинской сестры и превращение ее в самостоятельного участника лечебно-диагностического процесса. Одной из внедряемых в практику инноваций является понятие сестринского процесса, который должен обеспечить постоянный поиск в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи. Это поможет повысить качество сестринской помощи населению страны. Особую остроту и актуальность вопросы качества сестринской помощи приобретают в отделениях хирургического профиля. В связи с особенностями состояния большинства пациентов таких отделений повышается и значимость сестринской деятельности. От ее качества зачастую зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Это накладывает отпечаток на течение сестринского процесса и требует максимально индивидуализированного подхода к пациенту.Вопросы оценки качества сестринской помощи приобретают сегодня особое значение в связи с проводимыми реформами. Однако, в настоящее время отсутствует единое толкование самого понятия качества сестринской помощи. Нет и единодушия в определении ее структуры, а также критериев оценки. Тем не менее, в каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо организовать систему контроля КСП, что послужит основной для управления им и повышения удовлетворенности пациентов.ГЛАВА 2 АНАЛИЗ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ2.1 Организация исследованияИсследование было проведено в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Исследование проводилось в три этапа:На первом этапе был проведен анализ научно-методической литературы по теме исследования и разработаны анкеты для опроса пациентов.На втором этапе было проведено анкетирование пациентов и обработка полученных данных.На третьем этапе было проведено обобщение полученных материалов, их статистическая обработка и формулирование выводов.Опрос проводился с помощью специально разработанных анкет (приложение 2). В опросе приняли участи 30 пациентов отделения, готовящихся к выписке. Анкетирование проводилось анонимно и являлось добровольным. Перед началом заполнения опросника исследователь объяснил респондентам правила заполнения анкеты. Полученные данные подверглись статистической обработке с использованием методов вариационной статистики. 2.2 Краткая характеристика отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМНРоссийский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН является крупнейшим многопрофильным хирургическим научно-исследовательским учреждением, специалисты которого на современном мировом уровне проводят диагностику заболеваний, лечение и реабилитацию пациентов после уникальных операций. В учреждении организовано 18 современных операционных, оснащенных на уровне ведущих мировых хирургических центров. В них выполняется более 6000  высокотехнологичных операций в год. В научно-консультативном отделе РНЦХ ведущие научные сотрудники, профессора проводят более 42000 консультаций в год. Кроме того, специалистами центра оказывается консультативная телекоммуникационная помощь многим регионам России.Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы представляет собой самостоятельное подразделение центра. Главной задачей отделения является решение проблем в области гепатопанкреатобилиарной хирургии. Приоритетными вопросами последних лет являются проблемы хирургического и комбинированного лечения онкологических заболеваний печени и поджелудочной железы. В отделении оперируются пациенты со следующими заболеваниями: 1. заболевания печени и желчевыводящих путей – первичные опухоли, метастатический рак, гемангиомы, эхинококкоз и альвеококкоз, кисты, опухоли желчных протоков и желчного пузыря, хронический и острый холецистит, холедохолитиаз, рубцовые стриктуры желчных протоков;2. заболевания поджелудочной железы – злокачественные и доброкачественные опухоли, цистаденома поджелудочной железы, хронический панкреатит, кисты и свищи;3. заболевания двенадцатиперстной кишки – рак большого дуоденального соска, рак двенадцатиперстной кишки;4. заболевания общехирургического профиля – грыжи брюшной стенки, хирургические заболевания щитовидной железы, молочной железы, желудка, ободочной кишки и др.В отделении проводят следующие виды оперативных вмешательств – резекции печени, радиочастотная деструкция опухолей печени, трансартериальная химиоэмболизация, эхинококкэктомия. резекционные вмешательства на поджелудочной железе, панкреатэктомия, дренирующие операции на поджелудочной железе, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование желчных протоков при холедохолитиазе, реконструктивные операции на желчных протоках. Кроме того, в отделении проводятся  малоинвазивные дренирующие операции на желчных протоках, эндоскопические лечебно-диагностические манипуляции (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; стентирование желчных протоков, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция). Эндоскопические операции позволяют уменьшить срок пребывания больного в стационаре до 3-5 дней, сократить сроки реабилитации пациента после операции до 2-3 недель.Отделение оснащено современной диагностической аппаратурой – мультиспиральным КТ, МРТ, ангиографом, аппаратами УЗИ последнего поколения. Прекрасно оснащенная диагностическая база отделения позволяет поставить точный диагноз каждому больному в кратчайшие сроки и назначить необходимое лечение.В арсенале операционного блока имеется аргоно-плазменная коагуляция, гармонический скальпель, ультразвуковой и водный деструкторы, аппарат для радиочастотной абляции, аппарат криодеструкции, аппарат для реинфузии крови «Cell Saver», интраоперационное УЗИ. Выше перечисленное оборудование позволяет хирургу выполнять самые сложные оперативные вмешательства с минимальным риском для жизни больного и максимально снижает травматичность операции.В отделении организовано 26 коек. Штат отделения состоит из 24 сотрудников, в том числе 10 врачей, 7 медсестер (1 процедурная, 1 перевязочная, 5 палатных), 6 младших медсестер и 1 сестра-хозяйка. Персонал укомплектован на 100%. Все врачи отделения имеют высшую квалификационную категорию и ученые степени (2 доктора медицинских наук, 8 кандидатов). Среди сестринского персонала высшую категорию имеют 3 человека, первую 3 человека, вторую – 1 медсестра. Кроме того, следует отметить, что 2 медицинские сестры имеют высшее профильное образование, и еще 2 находятся в процессе его получения.С целью оценки деятельности отделения были проанализированы некоторые показатели за последние 3 г. (2009-2011). Данные представлены в таблице 2.Таблица 2Показателя деятельности отделения за период 2009-2011 гг.№Показатель 2009 г.2010 г.2011 г.1.Операций всего:А) ПлановыеБ) Экстренные2071386922814385274180942Количество послеоперационных осложненийА) ПлановыхБ) Экстренных6 (2,89%)2 (1,45%)5 (5,79%)4 (1,75%)1 (0,70%)3 (3,53%)4 (1,46%)2 (1,11%)2 (2,13%)3Послеоперационная летальность5 (2,42%)5 (2,19%)5 (1, 83%)При анализе данных таблицы становится совершенно очевидным, что объем оказываемых отделением медицинских услуг непрерывно возрастает. Соответственно, увеличивается и нагрузка на медсестер отделения, поскольку численность персонала остается стабильной. Однако, следует отметить, что, несмотря на увеличение объема деятельности отделения, показатели летальности постепенно снижаются. Это говорит о хорошем качестве оказания помощи в отделении. Об этом же свидетельствует постепенное, но неуклонное снижение числа послеоперационных осложнений, особенно при экстренных операциях. Разумеется, 3-летний срок слишком непродолжителен, чтобы можно было делать какие-либо обобщающие выводы, однако выявленная тенденция весьма благоприятна.Разумеется, весьма важную роль в деятельности отделения играют медицинские сестры. Поскольку в отделении началось внедрение сестринского процесса, они являются не просто помощниками врача, но самостоятельными участниками работы с пациентом.Учитывая огромную ответственность, которая ложится на медицинскую сестру при уходе за пациентами хирургического отделения, особое значение приобретает контроль качества сестринской помощи. С этой целью в отделении используются стандарты и алгоритмы деятельности сестринского персонала. Контроль осуществляется при установлении степени соответствия действий медсестры стандартам. Также контроль осуществляется и при анализе сестринской документации – сестринской истории болезни, а также их записей в журналах. Однако, на современном этапе развития сестринского процесса, с ориентацией на повышение качества сестринской помощи, на наш взгляд, этого явно недостаточно. Таким образом, отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы представляет собой самостоятельное подразделение Российского научного центра хирургии. Отделение оснащено современным оборудованием, позволяющим выполнять сложные, малоинвазивные операции на печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Штат отделения укомплектован полностью. Объем оказываемых отделением медицинских услуг ежегодно возрастает, что обусловливает повышенную нагрузку на персонал. Однако, показатели летальности и послеоперационных осложнений имеют тенденцию к снижению, что свидетельствует о высоком качестве медицинской помощи. Немалую роль в этом играют медицинские сестры отделения. С целью повышения качества сестринской помощи в отделении началось внедрение сестринского процесса, организуется система контроля качества сестринской помощи. Однако, эти нововведения находятся пока в начальной стадии. В этой связи мы проанализировали качество сестринской помощи в отделении путем опроса пациентов.2.3 Результаты опроса пациентов о качестве сестринской помощи в отделенииАнализ данных, полученных при опросе пациентов, показал, что по гендерному признаку они распределились примерно в равных пропорциях – 16 мужчин (53,33%) и 14 женщин (46,67%). В среднем возраст респондентов составил 46,08±2,37 года. Возрастная структура выборки представлена на рисунке 1. Рис. 1 Возрастная структура изучаемой группы пациентовНа диаграмме видно, что среди опрошенных пациентов преобладали лица в возрасте от 40 до 50 лет, а наименьшая доля (6%) пришлась на больных до 30 лет. Это вполне закономерно, учитывая профиль отделения – заболевания гепатобилиарной зоны, как правило, развиваются в средней и старшей возрастных группах.При анализе ответов пациентов было выявлено, что медицинские сестры проводили беседы с пациентами лишь в 63,33% случаев (19), что конечно же является совершенно недостаточным. Еще реже проводились беседы с родственниками пациентов – только в половине случае. С одной стороны. Выявленный факт можно объяснить большой загруженностью медицинских сестер, поскольку, как указывалось выше, объемы деятельности отделения растут при стабильной численности персонала. Однако, проведение бесед с пациентами и их родственниками является одной из обязанностей медицинских сестер, пренебрегать которой совершенно недопустимо. Медицинские сестры должны понимать, что эти беседы преследуют двойную цель. Во-первых, обеспечивается психологический комфорт пациента и его родственников, что весьма важно при наличии такой серьезной патологии, с которой обычно обращаются в отделение. Во-вторых, во время бесед медицинская сестра может лучше понять проблемы пациента, наладить психологический контакт с ним и с его родственниками. Кроме того, беседы можно использовать в санитарно-просветительских целях. Эта цель приобретает особое значение именно в данном отделении, поскольку немаловажной частью лечения является диетотерапия и изменение образа жизни. В процессе беседы медицинская сестра может не только дать необходимые рекомендации, но и достичь улучшения комплаентности пациента.Что касается психологической поддержки со стороны сестринского персонала, то, как показывают данные опроса, она также оказывалась далеко не всегда (рис. 2).Рис. 2 Оказание медицинскими сестрами отделения психологической поддержки пациентамПри анализе данных диаграммы обращает на себя внимание, что постоянная психологическая поддержка оказывалась только половине пациентов, а в 20% случаев она вовсе отсутствовала. Эти данные вызывают тревогу, поскольку отсутствие психологической поддержки в пред- и послеоперационном периоде может негативным образом отразиться на состоянии пациента. Как известно, стресс сказывается на деятельности всех органов и систем. В результате ухудшается кровоснабжение органов, снижается иммунологическая реактивность, затягиваются процессы репарации и т.д. Очевидно, отсутствие психологической поддержки со стороны персонала отделения отразилось и на результатах ответа на следующий вопрос анкеты. Так, было выявлено, что к медицинской сестре за разъяснением по поводу своего состояния, лечения и прогноза обращались лишь 50% пациентов (рис. 3).Рис. 3 Обращение пациентов за разъяснениями к медицинским сестрам отделенияИз данных диаграммы следует, что из числа обратившихся лишь чуть более половины получили удовлетворительные разъяснения, а 10% пациентов вообще не получили ответ от персонала. С одной стороны, это можно объяснить занятостью медицинских сестер. Кроме того, возможным объяснением данного факта является то, что не всегда медсестра может дать удовлетворительный ответ ввиду недостаточно глубоких знаний. Однако, медсестры должны осознавать значение разъяснений для пациентов – это практически единственный источник информации для них. Отсутствие информации может повлечь за собой развитие тревожного состояния пациента, недоверия к медицинскому персоналу, досрочной выписке и другим неблагоприятным последствиям.Вызывает тревогу, что пятая часть пациентов не обращалась за разъяснениями, поскольку была уверена в отсутствии ответа. Это свидетельствует о том, что больные часто становятся свидетелями подобных ситуаций, т.е. выявленные факты не единичны. Что касается 30% пациентов, у которых не возникало вопросов, то, вероятно, это объясняется тем, что с ними медицинские сестры и лечащие врачи проводили беседы, и пациент уже достаточно проинформирован.В то же время, как показывают данные проса, врачебные назначения в большинстве случаев выполнялись точно в срок (рис. 5).На диаграмме хорошо видно, что назначения своевременно выполнялись в 86,67% случаев. Однако, 3 пациента указали, что иногда назначения выполняются не в срок, а в одном случае больной отметил, что этого не происходит никогда.Рис. 5 Мнение пациентов о своевременности выполнения сестринским персоналом назначенийРазумеется, при анализе и интерпретации полученных данных следует учитывать некоторую субъективность пациентов, а также их недостаточную компетентность в вопросах медицины. Другими словами, нельзя исключить, что задержка выполнения назначений была мнимой (например, медицинская сестра должна была ждать дополнительных указаний со стороны врача, или наступления определенного эффекта после ранее назначенного лечения и т.д.). Тем не менее, выявленный факт требует к себе пристального внимания и коррекции.При анализе ответов на следующий вопрос анкеты было выявлено, что ни в одном случае медицинские сестры не остались полностью безучастными к проблемам и потребностям пациентов. Однако, в 20% случаев больные отметили, что иногда их проблемы не решались сестринским персоналом отделения. Вероятно, этот факт можно объяснить высокой нагрузкой на медицинских сестер. В то же время, следует подчеркнуть, что такие факты совершенно недопустимы – все проблемы пациентов должны быть решены, а их нужды удовлетворены сотрудниками отделения.Вызывает тревогу результат анализа ответов наследующий вопрос анкеты – 23,33% пациентов (7) указали, что во время пребывания в отделении иногда сталкивались с проявлениями невнимательности и пренебрежения к своим обязанностям со стороны медицинских сестер. Разумеется, выявленный факт можно расценить как негативный, однако, опять-таки нельзя упускать из вида возможность некоторого субъективизма. Тем не менее, следует весьма тщательно разобраться в причинах выявленного дефекта и устранить его. В то же время, следует отметить, что ни один пациент не указал на систематическое пренебрежение своими обязанностями со стороны медицинских сестер.Выявленные недостатки в работе сестринского персонала отделения отразились на ответах респондентов на следующий вопрос анкеты. Так, очень хорошим качество сестринской помощи в отделении считают лишь 30% пациентов, а еще 33,33% назвали его хорошим (рис. 6).Рис. 6 Оценка пациентами качества сестринской помощи в отделенииС одной стороны, полученные оценки можно расценить положительно – 63,33% пациентов удовлетворены качеством сестринской помощи в отделении, и ни в одном случае не была дана неудовлетворительная оценка. Однако, этот показатель явно недостаточен, поскольку, как указывалось выше, основной целью проводимых в настоящее время реформ здравоохранения является повышение удовлетворенности пациентов. разумеется, следует весьма тщательно изучить проблемы организации деятельности сестринского персонала с целью выявления и устранения причин. Таким образом, проведенный анкетный опрос пациентов отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы показал, что имеются некоторые проблемы в организации деятельности сестринского персонала. Так, было выявлено, что во многих случаях не проводятся беседы с пациентами и их родственниками, не оказывается психологическая поддержка пациентам, не даются разъяснения по поводу состояния пациента, методов его лечении, прогноза и т.д. Кроме того, было отмечено, что не всегда назначения выполняются в срок, не все потребности пациентов удовлетворяются, а иногда отмечается пренебрежение своими обязанностями со стороны медицинских сестер. Разумеется, выявленные недостатки обусловливают снижение качества сестринской помощи и, соответственно, недостаточную удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. Полученные данные могут служить основой для разработки комплекса мер по оценке качества и оптимизации деятельности сестринского персонала отделения с целью повышения качества сестринской помощи.2.