Инновационные технологии используемые для мониторинга внутречерепного церебрального перфузионного давления,кранноспинального комплайнса при оказании анестезиологической помощи.

Оглавление

Обзор литературы
Материал и метод исследования
Выводы
Литература

Инновационные технологии используемые для мониторинга внутречерепного церебрального перфузионного давления,кранноспинального комплайнса при оказании анестезиологической помощи.

Исследование осуществляется портативным аппаратом для транскраниальной доплерографии “Companion” ((Nicolet, USA) с программой мониторинга. Используется датчик 2 Мгц для диагностического исследования и специальный датчик такой же мощности для мониторинга (для крепления применяется шлем Мюллера).
Протокол доплерографического нейромониторинга включает:
Уточнение фонового статуса
1. Нарушение целостности черепа любого генеза (трефинационные или трепанационные отверстия, посттравматические дефекты и т.д.).
2. Системная гемодинамика (фиксируется на всех этапах исследования).
3. рН ликвора.
4. рСО2 и рН крови.
Определение типа церебрального кровотока (1, с. 62; 2, с. 51)
Магистральный поток.
Поток избыточной перфузии (lux perfusion).
Остаточный кровоток.
Паттерн «затрудненной перфузии».
Паттерн ангиоспазма.
Паттерн отсутствия мозгового кровообращения (смерть мозга).
Определение значений ЦПП и ВЧД ЦПД= 1.1АД сис. х Vм/Vs – 5 ВЧД= АД ср. x RI/ Vmean
Определение резерва ауторегуляции
1. Коэффициент овершута
  1.1. В горизонтальном положении
  1.1.1. нормотонус = 1.39+0.11,
1.1.2. гипотонусе < 1.23,
1.1.3. гипертонусе > 1.54.
1.2. При подъеме головного конца до 45˚ (3, с. 36) (при нормальном показателе КО в горизонтальном положении).
2. Реактивность к изменению СО2 за счет изменения характеристик вентиляции под контролем КЩС или капнографии (в случае нарушенного КО).
Проведение тестов терапевтического воздействия показано при отклонении церебральной перфузии от значения нормоперфузии на фоне нормокапнии.
Тип гемодинамики
ЦПД, мм рт ст
Нормоперфузия
75-80
Компенсированная гиперперфузия**
100-150
Некомпенсированная гиперперфузия
>150
Компенсированная гипоперфузия
50-60
Некомпенсированная гипоперфузия
<50
** Если подобное усиление мозгового кровотока сопровождается ускорением метаболических процессов в мозговой ткани, то такое состояние рассматривается как нормальная физиологическая реакция. В случае сомнений, нужно определить сатурацию в крови из луковицы яремной вены прямым измерением или с помощью инфракрасного датчика.
Выводы
Несмотря на очевидные сложности работы в условиях реанимационного отделения и операционной, техническая возможность как диагностики, так и мониторинга церебрального кровообращения методом ТКДГ имеется у всех больных. При этом работа исследователя не создает помех для осуществления других диагностических и лечебных действий. Наличие «закрытого» для ультразвука височного окна отмечается не более, чем в 2% случаев у больных старше 70 лет и не составляет проблемы для проведения исследования.
В ходе исследования оказалось, что семиотические типы доплерограмм соответствуют патофизиологической стадии церебральной недостаточности, а не ее этиологическому фактору. Поскольку угнетение сознания является полиэтиопатогенетическим, но клинически универсальным состоянием, это значит, что ТКДГ позволяет определять тактику лечения церебральной недостаточности независимо от ее причины. В рамках данной поисковой работы определились основные методические приемы и подходы к интерпретации результатов доплерографического исследования, которые станут основой будущего практического алгоритма применения ТКДГ в клинике интенсивной терапии:
1. Расчет значения церебрального перфузионного давления (ЦПД). Несмотря на то, что формула дает абсолютное его значение достаточно точно, важнее то, что данный показатель может быть использован в структуре мониторинга реанимационных больных при наличии синдрома церебральной недостаточности. Следует иметь в виду, что данная неинвазивная методика мониторинга ЦПД абсолютно безопасна для пациента и не требует больших затрат.
2. Расчет коэффициента овершута. Позволяет оценить резерв ауторегуляции, предполагать реакцию церебральных сосудов на изменение влияющих факторов (содержание углекислоты, колебания системной гемодинамики, нарастание внутричерепного давления) и прогнозировать исход заболевания.
3. Анализ данных доплерографии. Полученная информация позволяет установить характер влияния каждого компонента внутричерепного содержимого и сосудистого тонуса в данный момент на церебральную перфузию. Выявив таким образом скомпрометированный показатель (уровень среднего артериального или внутричерепного давления, сосудистый церебральный спазм), возможно уточнить этиопатегенез церебральной недостаточности.
4. Формирование лечебно-тактического протокола. Суммировав данные 1)-3), определяется индивидуальная лечебно-тактическая программа для конкретного больного, которая корректируется при последующем ТКДГ – мониторинге. Для подтверждения правильности лечебных действий и их титрования возможно использование специфических проб (таблица 2).
Таблица 2
Оценка ЦПП
ТКДГ симптомокомплекс
Тест терапевтического воздействие
Варианты патогенеза
Гиперперфузия
1.Равномерное повышение Vm в системе СМА и ОСА.
2. Нормальный или сниженный Рi
Подъем головного конца