История болезни по ЛОР. Тема "Паратонзиллярный абсцесс слева, хронический тонзиллит простая форма"

История болезни пациента с полным анамнезом, диагнозом, его обоснованием, лечением, а так же ход операции ...

Рот открывается не более 1,5-2 см. Слизистая мягкого небарезко гиперемирована,отечная больше слева. Сращенность и спаянность передних и задних дужек с самой миндалиной.Выявлены признак Гизе (стойкая гиперемия краев дужек), признак Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), признак Преображенского (валикообразное утолщение краев небных дужек ) сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.Небные миндалины имеют размер Iстепени, в области устьев лакун имеются островки желтовато-белого налета, который легко снимается шпателем, жидкий гной с характерным гнилостным запахом.Отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии.

Предъявляет жалобы резкую боль в горле справа, иррадиирующую в ухо, затрудненное открывание рта, невозможность проглотить слюну, слабость, недомогание, повышение температуры до 39°С, тризм жевательной мускулатуры.

Слева пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,размерами 1 на 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканямине спаяны, безболезненные.Гортань.Осмотр шеи – гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.Непрямая ларингоскопия:слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.Уши (Отоскопия) AD: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены.Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий,покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанной перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.AS:Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий,покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.Слуховой паспорт.Правое ухо (AD)ТестыЛевое ухо (AS)-Шум в ухе-6мШР6м> 6 мРР> 6 м25 сКамертон С128( Воздушная проводимость)25 с19 сКостная проводимость. Камертон С12819 с32 сКамертон С2048(Воздушная проводимость)32 с+(полож.)Опыт Ринне ( R )+(полож.)+Опыт Вебера++Опыт Желле+Заключение: при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено.Вестибулярный паспорт. Правая сторона Тесты Левая сторона —Субъективные ощущения——Спонтанный нистагм (Sp Ny) ——Спонтанная реакция отклонения рук —ВыполняетПальцеуказательная пробаВыполняетВыполняетПальценосовая пробаВыполняетНе нарушенаРеакция тонуса рукНе нарушена—Адиадохокинез —УстойчивПоза РомбергаУстойчив—Спонтанное падение при повороте головы —Не нарушенаПоходка с открытыми глазамиНе нарушенаНе нарушенаПоходка с закрытыми глазамиНе нарушенаВыполняетФланговая походкаВыполняет—Фистульный симптом—II степень горизонтальный, живой, 20''Поствращательный нистагмII степеньгоризонтальный, живой, 20''1Защитные движения11Вегетативные реакции1Горизонтальный, среднеразмашистый 55'' Калорическая проба (нистагм)Горизонтальный, среднеразмашистый55''Заключение: при исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявленоПлан обследования. Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. 2. Биохимический анализ крови 3. Мазок из зева. 4. Обязательно обследование на гельминты, копрограмма, посев кала, чтобы исключить гельминтозы и хронические заболевания, инфекции желудочно- кишечного тракта, дающие длительный субфебрилитет.Инструментальные исследования:Данные дополнительных исследований:Общий анализ крови (16.07.2015).Заключение: небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ.Б/х анализ крови (16.07.2015).Заключение: все показатели в норме.Цитологическое исследование мазков взятых с миндалин :выявлена обильная смешанная флора, а также значительное количество сегментоядерных лейкоцитов с явлениями выраженной дегенерации. Мазки на флору и чувствительность к антибиотикам.Увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм и снижение их фагоцитарной активности свидетельствуют об ослаблении защитной функции.ДиагнозОсновной: паратонзиллярный абсцесс слева, передневерхняя локализация, хронический тонзиллит (простой формы )Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании: Учитывая жалобы больного: резкую боль в горле слева, иррадиирующую в ухо, затрудненное открывание рта, невозможность проглотить слюну, слабость, недомогание, повышение температуры до 39°С, тризм жевательной мускулатуры; данные анамнеза: частые ангины (2-3 раза в год), данных лабораторных исследований: значительное количество сегментоядерных лейкоцитов с явлениями выраженной дегенерации. Данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые,выступающие за края небных дужек миндалины; жидкий гной в лакунах миндалин с запахом при мезофарингоскопии. Признак Преображенского, Гизе и Зака. Данные лабораторных исследований - выявление в крови лимфоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; Цель лечения.Ликвидация или уменьшение числа обострений (ангин)Исчезновение или уменьшение фарингоскопических признаков Исчезновение или уменьшение токсико-аллергических симптомов хронического тонзиллита Лечение :План лечения больного. 1. Режим - лечебно-охранительный (ограничение нагрузок; нормализация сна). 2. Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов. 3. Лечение - хирургическое: абсцесстонзиллэктомия слева и тонзиллэктомия справа.Затем последующая адекватная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия:- Amoksiklav 500 mg x 2 р\д- Klaritini 10mg x 1 р\д- Aspirin 0.5 g при повышении температуры выше 38,5ТонзиллэктомияМестная анестезияМестная анестезия используется в большинстве случаев. Вначале производится орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, либо 1% раствором дикаина.Обязательно необходимо нанести анестетик на корень языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс во время операции. Затем необходимо провести инфильтрационную анестезию с введением анестетика в подслизистое пространство. Чаще всего применяют 1% р-р новокаина, 2% р-р лидокаина.