Активизация функций дыхания у пациентов в послеопрерационном периоде, после операций на брюшную полость

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СПЕЦИФИКА ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1.1. Постоперационный период в абдоминальной хирургии
1.2. Послеоперационная болезнь
1.3. Гипотеза исследования
ГЛАВА 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АКТИВИЗАЦИИ ДЫХАНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
2.1. Задачи лечебной физкультуры в постоперационном периоде
2.2. Организация лечебной гимнастики в предоперационном периоде
2.3. Организация лечебной гимнастики в постоперационном периоде
2.4. Лечебная физкультура после аппендэктомии
2.5. Лечебная физкультура после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.
2.6. Методика лечебной гимнастики после холецистэктомии
2.7. Лечебная физкультура после грыжесечения
2.8. Лечебная физкультура после операций по поводу ушибов и ранений брюшной полости
ГЛАВА 3. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Цель, задачи, методы исследования
3.2.Организация исследования
3.3. Обсуждение полученных результатов исследования
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Больной должен был как можно чаще поворачивался на бок. В этом положении ему 1—2 раза в день делали массаж спины. После этого с помощью персонала больному придавали возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Больной сидел 5—10 мин (3—5 раз в день). В этом положении он выполнял статические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершал «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах. Проба Генча 36 секунд, проба Штанге 37 секунд, артериальное давление 130 и 90, пульсметрия – 77 ударов в минуту.
Регулярно выполняя комплекс общетонизирующих и специальных упражнений по 3—5 раз в день, больной оказался подготовленным к лечебной физкультуре из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами. Сидеть со спущенными с кровати ногами при гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 4—5-й день. Проба Генча 37 секунд, проба Штанге 39 секунд, артериальное давление 130 и 90, пульсметрия – 76 ударов в минуту.
При достаточной адаптации больного к положению сидя в занятия лечебной физкультурой были включены упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем было разрешено вставать на 9 день, опираясь вначале руками о спинку стула. Проба Генча 38 секунд, проба Штанге 39 секунд, артериальное давление 130 и 90, пульсметрия – 78 ударов в минуту.
Вначале занятия проводились в палате, в исходном положении сидя на стуле, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни). С 9—10-го дня занятия проводились в зале лечебной физкультуры, им предшествовала утренняя гигиеническая гимнастика в палате. Акцент делался на восстановление диафрагмального дыхания, в занятия были включены упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами Продолжительность занятий 20—25 мин. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включали ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делался на выдохе).
Комплекс проведенных упражнений
1.И. п.— лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы у ягодиц, руки опущены. Выпятить живот — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.2. И. п. — то же. Развести колени в стороны и соединить. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.3. И. п. — то же. Скользить руками к подошвенным впадинам — вдох, возвратиться в исходное положение — выдох. Повторить 4—6 раз. Темп медленный.4. И. п. — то же. Шаги на месте, не разгибая ног. Повторить 4—6 раз каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное.5. И. п. — то же, кисти сцеплены в «замок». Поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.6. И. п. — то же. Согнуть левую ногу к животу и вернуться в исходное положение. То же правой ногой. Повторить по 2—4 раза каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное.7. И. п. — то же, руки опущены. Поднять руки вверх перед грудью — вдох, опустить — выдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.8. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на голову и локти, поднять таз и опустить. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.9. И. п. — то же, руки скрещены перед грудью. Развести локти — вдох, соединить — выдох. Повторить 4 раза, меняя положение рук. Темп медленный.10. И. п. — то же, руки опущены. Перешагивать ногами на полступни) на 8 счетов книзу и кверху. Повторить2 раза. Темп средний. Дыхание свободное.11. И. п. — то же. Поднять руки вверх, вытянуть над головой — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.12. И. п. — то же, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях и опираются на них. Одновременно опустить кисти рук и стопы ног и поднять. Повторить 6—10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.13. И. п. — то же. Опираясь на локти и голову, приподнять грудную клетку — вдох, вернуться в исходное положение — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.14. И. п. — то же, руки опущены, ноги на ширине плеч. Отводить носки в стороны, поворачивай ноги внутрь и кнаружи. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.15. И. п. — то же, пальцы переплетены в «замок», руки вытянуты вперед. Согнуть руки в локтях к груди — выдох, вытянуть перед грудью — вдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.16. И. п. — то же, руки согнуты в локтях и опираются на них. Одновременно сгибать и разгибать пальцы рук и ног. Повторить 6—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.17. И. п. — то же, руки опущены. Свободный вдох и выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.18. И. п. — то же, руки согнуты в локтях и опираются на них. Одновременные круговые движения кистями и стопами по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 4—6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.19. И. п. — то же, левая рука вытянута, правая согнута в локте. Поглаживать правой рукой левую от кисти к плечу по наружной поверхности, затем по внутренней. То же левой рукой по правой. Повторить по 4 раза каждой рукой. Темп средний. Дыхание свободное.20. И. п. — то же, руки опущены. Поднять руки вверх — вдох, встряхивая расслабленными кистями рук и опуская их вниз — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.
К моменту выписки:
Проба Генча 40 секунд, проба Штанге 40 секунд, артериальное давление 120 и 90, пульсметрия – 76 ударов в минуту. Тест Люшера: Готовность к переживаниям - вынужденность - концентрация. Открыт и готов к установлению контактов. Преследует свои цели с непоколебимым упорством.
Проба Генча и проба Штанге проводились на 1 день после операции, затем каждый день после проведения комплекса занятий, тест Люшера проводился с помощью компьютерной программы Las!Lusher, остальные показатели измерялись в покое с целью определения противопоказаний к физической нагрузке.
Anamnesis vitae пациента № 2
48 лет, не курит, ведет малоподвижный образ жизни (инженер), питание хорошее. Несколько сниженное в связи с весенним обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Телосложение нормостеническое, вес 70 кг при росте 180 см..
Поступил в стационар по скорой, оперирован экстренно (через 2 часа после поступления) по поводу прободения язвы желудка.
Данные физикальных исследований: проба Генча 50 секунд, проба Штанге 60 секунд, артериальное давление 140 и 90 (артериальная гипертония в анамнезе), пульсметрия- 67 ударов в минуту.
В постоперационном периоде проба Генча и Штанге составили соответственно 40 и 50 секунд. Результаты теста Люшера:
Психологическая интерпретация:
чувствует себя беспомощным в невыносимо мучительной ситуации. Раздражен невозможностью достичь цели и чувствует нервное истощение. Хочет выпутаться из этой ситуации, чтобы чувствовать меньше ограничений и обрести свободу решать и действовать.
Коротко: фрустурированное желание независимости.
Недоволен, чувствует себя безрадостно и испытывает ко всему отвращение. А ему хотелось, чтобы с ним обращались бережно, ласково и нежно. Боится разочароваться, поэтому чрезмерно чувствителен и легко раним.
Восстановление дыхательной функции проводили по традиционной схеме с учетом артериальной гипертензии.
В 1-й день после операции дыхание должно быть преимущественно грудным. С помощью инструктора больной делал упражнения для дистальных отделов нижних и верхних конечностей, осуществлял ротационные движения в тазобедренном суставе, повторяя каждое упражнение по 3—4 раза с паузами для отдыха (при необходимости). Каждые 20—40 мин больной делал 3—4 дыхания по грудному типу. Проба Генча 40 секунд, проба Штанге 50 секунд, артериальное давление 135 и 90, пульсметрия – 66 ударов в минуту.
На 2—3-й день больной, придерживая послеоперационную рану, выполнял упражнения самостоятельно и чаще. Кроме того, проводился массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации. На 3—4-й день в занятия были включены общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовка больного к подведению судна). Больной должен был как можно чаще поворачивался на бок. В этом положении ему 1—2 раза в день делали массаж спины. После этого с помощью персонала больному придавали возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Больной сидел 5—10 мин (3—5 раз в день). В этом положении он выполнял статические и динамические дыхательные упражнения. Из исходного положения лежа больной совершал «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах. Проба Генча 36 секунд, проба Штанге 47 секунд, артериальное давление 140 и 90, пульсметрия – 67 ударов в минуту.
Регулярно выполняя комплекс общетонизирующих и специальных упражнений по 3—5 раз в день, больной оказался подготовленным к лечебной физкультуре из исходного положения сидя со спущенными с кровати ногами. Сидеть со спущенными с кровати ногами при гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 4—5-й день. Проба Генча 37 секунд, проба Штанге 49 секунд, артериальное давление 130 и 90, пульсметрия – 68 ударов в минуту.
При достаточной адаптации больного к положению сидя в занятия лечебной физкультурой были включены упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем было разрешено вставать на 9 день, опираясь вначале руками о спинку стула. Проба Генча 38 секунд, проба Штанге 49 секунд, артериальное давление 140 и 90, пульсметрия – 68 ударов в минуту.
Вначале занятия проводились в палате, в исходном положении сидя на стуле, включая в комплекс, помимо общеукрепляющих, дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни). С 9—10-го дня занятия проводились в зале лечебной физкультуры, им предшествовала утренняя гигиеническая гимнастика в палате. Акцент делался на восстановление диафрагмального дыхания, в занятия были включены упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами Продолжительность занятий 20—25 мин. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включали ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делался на выдохе).
Комплекс проводимых упражнений
1. И. п. — лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы у ягодиц, руки опущены. Поднять надплечья — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.2. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Круговые движения в плечевых суставах по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 4—6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.3. И. п. — то же, руки опущены. Развести колени — вдох, соединить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.4. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулак. На счет «раз» вытянуть руки вперед и разжать кулаки; на счет «два» согнуть руки в локтях, сжать кулаки; на «три» вытянуть руки в стороны, разжать кулаки; на «четыре» согнуть руки в локтях и сжать кулаки. Повторить 2—4 раза. Темп медленный. Дыхание свободное.5. И. п. — то же, руки вытянуты перед грудью, ладони соединены. Развести руки в стороны — вдох, соединить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.6. И. п. — то же, руки опущены. Шаг на месте, незначительно поднимая стопы от постели. Повторить 4—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.7. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на голову, локти и пятки, поднять таз вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.8. И. п. — то же, руки опущены. Наклонить колени вправо, вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.9. И. п. — то же. Поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.10. И. п. — то же, левая рука вытянута вперед, правая согнута в локте. Правой рукой легко похлопывать левую от кисти к плечу по наружной поверхности, затем по внутренней. То же левой рукой по правой. Повторить 2 раза. Темп средний. Дыхание свободное.11. И. п. — то же, руки опущены. Поднять руки через стороны — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.12. И. п. — то же, левая рука вытянута, правая согнута в локте. Поглаживать правой рукой левую от кисти к плечу по наружной, затем внутренней поверхности. То же левой рукой по правой. Повторить 2 раза. Темп медленный. Дыхание свободное.13. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на локти и голову, поднять грудную клетку — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.14. И. п. — лежа на спине, ноги вытянуты, разведены в стороны на ширину плеч, руки согнуты в локтях. Одновременные круговые движения кистями и стопами по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 4—6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.15. И. п. — то же. Поднять руки вверх — вдох, потряхивая расслабленными кистями, опустить руки вниз — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.16. И. п. — то же, руки придерживают послеоперационную повязку. Выпятить живот — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.17. И. п. — то же, ноги согнуты в коленях, стопы У ягодиц. Опираясь правой рукой о кровать, наклонить колени вправо и повернуться на правый бок, помогая себе левой рукой. Повторить 1 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.18. И. п. — лежа на правом боку, ноги согнуты в коленях. Спокойное дыхание.
К моменту выписки: Проба Генча 40 секунд, проба Штанге 50 секунд, артериальное давление 140 и 90 в покое, пульсметрия – 68 ударов в минуту.
Тест Люшера: Готовность к переживаниям - потребность в удовлетворении - концентрация. Ожидает, что новые встречи обогатят его, дадут возможность узнать много интересного. Поэтому охотно вступает в контакт с другими людьми и стремится завязать устойчивые и полезные связи. Психопатологически: состояние эмоционального порыва.
3.3. Обсуждение полученных результатов исследования
Каждый из пациентов во время проведения занятий лечебной гимнастикой отмечал подъем настроения, после занятия проведенный цветовой тест Люшера дал единый результат – восстановление когнитивной функции, выход из деструктивной депрессии.
Проба Генча и Штанге у пациента № 1 вернулись к прежним цифрам, что было также обусловлено тем, что больной курит на протяжении достаточно длительного времени.
Проба Генча и Штанге у пациента № 2 составили по 60 секунд каждая, что говорит о положительно влиянии физической активности в постопреационном периоде.
При необходимости оперативных вмешательств, например на органах брюшной полости, следует обучить больных правильному дыханию, провести активную муколитическую терапию, купирование бронхолегочной инфекции. Желательно по возможности сократить время анестезии, предупреждать аспирацию, рано активизировать больных, использовать кашлевую технику, дыхание с сопротивлением на выдохе. Следует избегать назначения наркотических и ненаркотических седативных средств. При оценке прогноза и риска послеоперационных осложнений у больных хронической ДН следует иметь в виду, что разграничение операбельных и неоперабельных больных на основании функциональных показателей затруднительно. Основное значение имеет адекватное послеоперационное ведение больных. У больных хронической ДН с наличием различной сопутствующей патологии следует с осторожностью назначать (или вовсе не применять) Р-блокаторы и препараты с Р-блокируюшей активностью (кордарон), средства с миорелаксирующим действием, препараты, угнетающие дыхательный центр (внутривенное введение бензодиазепинов, лидокаина, сернокислой магнезии и др.).
ВЫВОДЫ
Динамика показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц в послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, зависит от их исходных (дооперационных) значений. Примером может служить наш пациент № 1, имевший стаж курения на момент операции и нисколько не улучшивший показатели проб Генча и Штанге, но “вернул” их до прежних значений. При отсутствии до операции нарушений функции внешнего дыхания на вторые сутки после вмешательства показатели вентиляции снижаются до уровня 50-60% от исходных значений и восстанавливаются к десятому дню послеоперационного периода при занятиях лечебной физкультурой.
Восстановление показателей функции внешнего дыхания после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости, происходит быстрее при использовании традиционной схемы физической реабилитации.
Психическая регуляция у всех пациентов после вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости характеризуется существенным снижением общей мощности спектра при относительном повышении вклада симпатических влияний. Занятия восстановительной физкультурой позволяют повысить общий тонус нерно-психических процессов и позволяют вывести пациента из состояния постоперационной депрессии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гринберг А.А., Шаповальянц C.Г., Мударисов Г.Р. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Хирургия 2000; 5: 4-6.
Горский В.А, Cyxодулов A.M. Применение ТахоКомба в абдоминальной хирургии: Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии". М 1998; 53-54.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Вишневский В.А., Дедов К.А. Первый опыт лапароскопических операций при патологии селезенки у детей: Тезисы докладов 1-й Всероссийском конференции по эндоскопической хирургии. М 1997; 59.
Добровольский В.К. и др. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - Л.: Медицина, 1986. - 144 с.
Лепорский А.А. Лечебная физическая культура при болезнях системы пищеварения. - М., 1963. - 198 с.
Лечебная физическая культура Под общей ред. проф. В.Е.Васильевой. - М.: Физкультура и спорт, 1970. - 378 с.
Лечебная физическая культура Справочник Под ред. проф. В.А.Епифанова. - М.: Медицина, 1987. - 528 с.
Лечебная физкультура и врачебный контроль Под ред. проф. Г.Л.Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.
Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей Под ред. проф. А.Ф.Каптелина и к.м.н. И.П.Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.
Матвеев, А.А. Оценка функционального состояния легких и
диафрагмы у больных оперированных на органах верхнего этажа
брюшной и плевральной полостей / А.А. Матвеев, В.В. Проничев, С.Л.
Тарасов // В сб. «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии.
Новые технологии в медицине» - 2006 г. - Ижевск. - МУП. - С.68-70.
Руководство по кинезотерапии Под ред. Л.Бонева, П.Слынчева и Ст.Банко. - София: Медицина и физкультура, 1978. - 357 с.
Скипенко О Г.. Шатверян Г.А.. Мовчун Л.А., Ерамишанцев А.К. Применение раневого покрытия "ТахоКомб" при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе. Хирургия 1998; 1: 11-14.
Справочник по детской лечебной физкультуре Под ред. М.И.Фонарева. - Л.: Медицина, 1983. - 360 с.
Тарасов, С.Л. Повреждения магистральных сосудов у пострадавших с
сочетанной травмой / С.Л. Тарасов, Ю.Н. Щинов, А.А. Матвеев и др. // Журнал «PHLEBOLYMPHOLOGY» специальный выпуск по материалам VI конференции ассоциации флебологов России. –Москва. – 2006 г. - С.86.
Физиотерапия Под ред. М.Вейса и А.Зембатого. Пер. с польск. - М.: Медицина, 1986, - 496 с.
Учебник инструктора по лечебной физической культуре Под общей ред. проф. В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980. - 415 с.
Шарафов А.А. Лечебная гимнастика при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и ожирении. - Изд. 3-е. - Ставрополь, 1988. - 173 с.
Щинов, Ю.Н. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой /
Ю.Н. Щинов, И.В. Ворончихин, А.А. Матвеев и др. // В сб. материалов
конференции «90-летию В.С. Чудновой» - Ассоциация «Научная
книга» - Ижевск. - 2005 г. - С.152-157.
Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей Под ред. проф. А.Ф.Каптелина и к.м.н. И.П.Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.
Учебник инструктора по лечебной физической культуре Под общей ред. проф. В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980. - 415 с.
Лечебная физкультура и врачебный контроль Под ред. проф. Г.Л.Апанасенко. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.
43