Виды и характеристика договоров обязательного медицинского страхования

Содержание
Введение 3
1. Медицинское страхование в системе социальной защиты 5
1.1. Особенности трактовки и определения термина «медицинское страхование» 5
1.2. Особенности и принципы функционирования системы обязательного медицинского страхования 11
2 Виды договоров в рамках системы обязательного медицинского страхования 15
2.1. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования 15
2.2. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 20
2.3. Проблемы в системе ОМС 24
Заключение 28
Список использованных источников 29

За непредоставление либо предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего размера, качества либо в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на дальнейший этап оказания медицинской помощи и прочие нарушения договора ОМС медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф.Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на базе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Любой гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования либо который заключил таковой договор лично, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис присутствует на руках у застрахованного. Как отмечено Определением СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 3 июня 2003 г. № 5-Г03-40 Закон и Инструкция не учитывают регистрацию граждан по месту жительства либо по месту пребывания в виде условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Не учитывают федеральные нормативные акты и выдачу гражданам полисов временного действия в связи с неимением у них регистрации.По смыслу Закона РФ «О праве граждан РФ на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах РФ», регистрация либо неимение такой, сами собой, не в состоянии служить основанием лимитирования либо условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией РФ, федеральными законами и законодательными актами субъектов РФ.Впрочем экстренная медицинская поддержка согласно с Основами об охране здоровья граждан оказывается независимо от присутствия у пациента страхового полиса, так как она финансируется с помощью государственного бюджета. В следствии этого отказ от оказания таковой помощи считается явным нарушением данного Закона. И все же, на практике есть уже много случаев, когда пациентам, не имеющим страхового полиса, отказывают в оказании экстренной помощи. Есть примеры и иного рода, когда, оказав необходимую помощь, к примеру больному с инфарктом миокарда, ему отказывают в продолжении лечения, так как в отсутствии страхового полиса страховая компания не перечислит средства медицинскому учреждению. В таких ситуациях гражданин имеет право обратиться в суд с иском о возмещении вреда, причиненного его здоровью.Помимо прочего статьей 39 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф .Помимо всего этого, Приказом Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля размеров и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" [установлен Примерный список нарушений критерий договора и объемы уменьшения оплаты медицинских услуг, также определено, что прилагаемый Примерный перечень считается схематичным, и что в любом субъекте РФ нужно разрабатывать собственный конкретный список нарушений критерий договора и характеризовать надлежащие данным нарушениям объемы сокращения оплаты медицинских услуг отталкиваясь от структуры заболеваемости, характеристик деятельности медицинских учреждений и приоритетов в деятельности здравоохранения конкретного субъекта РФ. В Методических рекомендациях верно указано, что страховая компания имеет право отчасти либо всецело не возмещать медицинскому учреждению расходы по оказанию медицинской помощи согласно с подтвержденным перечнем, но не определяемым сторонами и прилагаемым к договору. Определение качества медицинской поддержки при помощи проведения подходящей экспертизы в рамках вневедомственного контроля закреплено в соответствующем Приказе Минздрава РФ.Качество медицинских услуг обязано отвечать медико-экономическим стандартам, которые устанавливают фиксированный набор лечебно-диагностических манипуляций, нормативные сроки лечения, стандарты стоимостных характеристик по любой форме заболевания.2.3. Проблемы в системе ОМСК главным финансовым проблемам возможно отнести последующие. 1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с неимением значимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли. Подтверждено, что неудовлетворительные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к смещению в худшую сторону характеристик здоровья народонаселения, усилению неравенства между разными слоями народонаселения в виде и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев народонаселения и быстро сокращает удовлетворенность народонаселения медицинской помощью. Так, по итогам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и главными демографическими признаками (смертность трудоспособного населения, прогнозируемая длительность жизни, младенческая смертность)2. Невысокий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, так как значение данных отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения. 3. Недостающее финансирование системы ОМС на страхование неработающего народонаселения, которое имеет 3 главные предпосылки:- неимение законодательной базы по объему страхового взноса на неработающее народонаселение;- несоблюдение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее народонаселение в ряде субъектов РФ.4. Недостаток финансового покрытия территориальных программ ОМС. Эта причина связана с неимением сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской поддержки, включенных в Базовую (а, в соответствии с этим и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа базируется на минимальном подушевом нормативе.5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, коммерческие медицинские услуги и т.п.) значительно сокращает возможности контроля за применением средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В таком случае собственный интерес «медицинского руководителя» начинает преобладать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС в одно и тоже время, - над общественной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются совершенно бесправными перед лечебным учреждением и в равной степени заинтересованными в получении «живых» денег. Эти нарушения очень распространены.6. Многовариантность и неимение унификации способов оплаты медицинской помощи на сей день, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.Сохраняющиеся затратные методы оплаты и оплата медицинской помощи по смете считаются недопустимыми на данный момент. Многовариантность методов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами местности их страхования.7. Невысокие тарифы оплаты медицинских услуг.Структура тарифов в системе ОМС складывается отталкиваясь от намечаемого объема и выделяемого финансирования, но не расчетной стоимости лечения законченного случая. 8. Неимение динамики в структуре затрат по главным видам медицинской помощи с сохранением более затратных видов ее оказания. 9. Неимение положительных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Эта проблема порождает, в значительной степени, одну из наиглавнейших отрицательных отличительных черт отечественного здравоохранения на сегодня - плохое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении в настоящее время. Главные организационные трудности в системе ОМС содержатся в последующем.1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.ЗаключениеМедицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.Субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.Список использованных источниковФедеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)//КонсультантПлюсО праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации: Закон РФ от 25 июня 1993 г. № 5242-I // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993. - №32. Адамчук Н. Г., Асабина С, Н. Теория и практика страхования: учебное пособие. - М.: Кнорус, 2012. – с.98.Акерман С.Г., Визерс С. и др./С.Г. Акерман Добровольное медицинское страхование. – СПб.: Питер. 2011. – с.63.Беляева Р.И. Противоречия институционального уровня управления добровольным медицинским страхованием/Р.И. Беляева//Современные исследования социальных проблем.2012. №11. – С.121.Вознюк Г.А. Медицинское страхование как основа социального страхования в системе факторов качества жизни/Г.А. Вознюк//Аспирантский вестник Поволжья. 2012. № 5-6-С.142.Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков / А.А. Глашев. - М.: ВолтерсКлувер, 2010. - 274 сЕрмасов С.В. Страхование/С.В. Ермасов, Н.Б. Ермасова – М.: Юрайт. 2013- с.175.Комаров С.Г. Некоторые аспекты деятельности медицинских организаций в условиях нового законодательства по обязательному медицинскому страхованию/С.Г. Комаров//Главный врач: хозяйство и право. 2012 №1. – С.92.Орланюк-Малицкая Л. Страхование/ Л. Орланюк-Малицкая, С. Янова – М.: Юрайт. 2013-с.188.